甲状腺结节:良性 or 恶性?该如何判读?

2022-05-24 肿瘤新前沿 网络

分清甲状腺良恶性,这几点要注意!

​甲状腺结节的发病率不断攀升,有人认为甲状腺结节会发展成甲状腺癌,这个说法是真的吗?要解开这个疑惑,先要了解甲状腺结节究竟是什么?

一、甲状腺结节是什么?

甲状腺位于颈部甲状软骨下方,气管的两旁,呈“H”状,分左右两叶。甲状腺的滤泡细胞负责制造甲状腺素,进而调节生长、代谢的速率。同时,甲状腺的滤泡旁细胞还会产生降钙素。

所谓甲状腺结节,就是甲状腺内的细胞异常增长引起的病变。在原来,依赖医师手检来检查颈部有无异常,甲状腺结节的检出率在 3%-7%;随着科技的进步,现在针对甲状腺的检查多利用超声技术,超声检查中甲状腺结节的检出率可达 20%-70%。

所以,甲状腺结节的发病率增高,和检测手段的灵敏性密切相关。甲状腺结节中确实有一小部分是甲状腺癌,但是比例仅有 7-15%。

甲状腺癌中,约 80%-90% 是“温柔”的甲状腺乳头状癌(PTC),大部分经过治疗后生活与常人无明显差别。同样来源于甲状腺滤泡细胞的还有甲状腺滤泡癌(FTC),占比为 5%-10%;FTC 和 PTC 合称为分化型甲状腺癌(DTC)。

与 DTC 相对应的是甲状腺未分化癌(ATC),发病率约占全部甲状腺癌的 2-3%,发病迅速,且高度恶性。除此之外,还有来源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌(MTC),临床上亦很少见。MTC 多数为散发性发病,少数为家族性,恶性程度中等。

二、甲状腺结节有哪些症状?

大多数甲状腺结节患者没有临床症状,多由彩超检查甲状腺而发现。

甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛,常可压迫气管、食管,使气管、食管移位。出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征,若侵犯颈丛,可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移,可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和 5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

亚急性甲状腺炎引起的结节,主要表现为甲状腺局部肿痛及发热,以单一结节为主,结节质地坚硬,触痛明显,疼痛可向颌下、耳后放射。

三、甲状腺结节良恶性鉴别要点

1、实验室检验

初次评估为甲状腺结节的患者,首先应进行血清 TSH 水平检测,若低于正常值且结节大于 1 cm,应进行甲状腺核素扫描。

2、超声检查

对于甲状腺的病变,彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括:低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况,那么我们就需要警惕了。

美国甲状腺协会(ATA)制订了甲状腺结节超声征象分类表:

表1. 恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检

 

除上表之外,目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类,1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类为经病理学确诊的恶性病变。

3、细针穿刺细胞学检查

B超发现怀疑恶性的结节,推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分,判断其良恶性程度。

对于甲状腺细针穿刺细胞学病理(TBSRTC)所提示的恶性风险度和临床处理意见,2017年进行了更新如下:

表2. 两版TBSRTC中各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理

注:a 最终临床处理策略需结合其他因素(如临床表现、超声特点);
b 有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型(腺叶切除、全切);
c 如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性(转移癌)”,则甲状腺手术不适用。

4、基因学检测

随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展,一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。研究发现目前超过90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。

  • BRAF甲状腺PTC中,BRAF V600E突变的发生率为 15%-80%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌(PTC)复发、死亡相关:BRAF V600E突变阳性的患者,复发率和死亡率均高于阴性患者。

  • TERT(端粒逆转录酶):TERT C228T突变发生率在甲状腺PTC中为11.3%,FTC为17.1%,低分化甲状腺癌(PDTC)为 43.2%,未分化甲状腺癌(ATC)为 40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关:发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

  • RAS:有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现,76%结节为恶性,其中滤泡型甲状腺乳头状癌(FVPTC)最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高(92%),其次是NRAS(74%),KRAS(64%)。

另外还有胚系RET突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高,为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。

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  1. 2022-05-24 梅斯徐

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