盘点：2020年3月Stroke文章精选 (上）

Stroke： HAVOC评分对心房颤动风险预测能力有待确定

为预测卒中发作后患者的心房颤动风险，临床提出HAVOC（即高血压、年龄、瓣膜性心脏病、外周血管疾病、肥胖、充血性心力衰竭和冠状动脉疾病）评分模型。模型的区分度良好（曲线下面积0.77），只有2.5%的HAVOC评分属于低危（即0～4分）的患者确诊新发心房颤动。近期，Stroke杂志发表研究，旨在评估HAVOC评分模型在隐源性栓塞性卒中患者外部队列的使用效果。

以心房颤动-栓塞性卒中数据库为基础，研究人员评估HAVOC评分用于预测新发心房颤动的判别能力、校准值、特异性、阴性预测值和准确性。根据初始出版建议，患者HAVOC评分为0～4可视为低危人群。

研究共纳入658例隐源性栓塞性卒中患者（中位年龄67岁，44%为女性），HAVOC评分中位数为2（四分位数范围3），有540例（82%）患者的HAVOC评分为0～4分，118例（18%）患者的HAVOC评分≥5分，95例患者（14.4%）确诊新发心房颤动[28.8%的患者心房颤动评分≥5分，11.3%的患者心房颤动评分为0～4分（年龄和性别调整OR=2.29；95%CI：1.37~3.82）]。低危HAVOC评分对无新发心房颤动患者的预测特异性为88.7%。此外，低危HAVOC评分的阴性预测值为85.1%，准确率78.0%，曲线下面积68.7%（95%CI：62.1%～73.3%）。

在研究队列中，既往报道中关于“低危HAVOC评分的隐源性栓塞性卒中患者心房颤动风险较低”这一说法没有得到证实。在临床实践作为常规措施实施之前，HAVOC评分模型需进一步评估。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=70e918844959

Stroke：双侧皮质下病变影响缺血性卒中患者的吞咽功能恢复

卒中发作后患者通常面临吞咽困难问题，吞咽功能恢复的时间长短存在差异。近期，Stroke杂志发表研究，旨在探讨影响卒中发作后吞咽困难患者吞咽功能长期恢复情况的临床和放射学预后因素，并利用机器学习算法建立并验证了一个预后模型。

研究回顾性分析137例接受吞咽功能检查的急性缺血性卒中患者，对其卒中发作后6个月的吞咽困难进行监测，并用Kaplan-Meier法和Cox回归模型分析影响吞咽功能的临床和放射学因素。利用潜在预后因素建立贝叶斯网络模型，将患者分为吞咽功能恢复良好（6个月无需管饲或饮食调整）和吞咽功能恢复不良（6个月管饲或饮食调整）两类。

研究结果显示，24例（17.5%）患者在前6个月出现持续性吞咽困难，平均持续时间65.6天。卒中后吞咽困难的持续时间因管饲状态、吞咽困难程度、性别、白质高强度严重程度、双侧放射冠/基底节/内囊病变（CR/BG/IC）等因素差异显着。其中，Cox回归模型多因素分析显示，管饲状态（P<0.001）、双侧CR/BG/IC病变（P=0.001）和临床吞咽困难评分（P=0.042）是影响吞咽功能的重要预后因素。此外，树状网络增强分类器基于10个因素（性别、CR、BG/IC和脑岛病变、侧性、脑干前外侧区、CR/BG/IC双侧病变、严重白质高强度、临床吞咽困难分级和管饲状态）对患者进行分层，比本研究开发的其他基准分类器的更准确。

这项研究表明，吞咽困难的严重程度和CR/BG/IC的双侧病变是6个月吞咽功能恢复的重要预后因素。基于临床和放射学因素，可将贝叶斯网络模型用于预测患者6个月吞咽功能的恢复情况。此外，研究人员强调，双侧皮质下病变是非常重要的吞咽功能恢复预后因素，基于此可建立长期吞咽恢复的预测模型。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=7c36188553b5

Stroke：颈动脉斑块高危特征是ESUS的病因

不明来源栓塞性卒中（Embolic stroke of undetermined source，ESUS）占所有缺血性卒中的17%（9%-25%）。在 ESUS 患者中，同侧轻度颈动脉狭窄（斑块伴管腔狭窄<50%）检出率接近40%，这些患者的病因可能为动脉粥样硬化栓塞。评估颈动脉斑块的血管影像学特征对于评估卒中风险可能很重要，特别是斑块内出血、巨大富含脂质的坏死核心、纤维帽薄或破裂、无症状栓塞梗死、进展、不规则或溃疡、echolucency、新生血管、炎症、边缘低回声区大、斑块体积大、微栓子信号、脑血管储备受损。

合并高风险斑块的 ESUS 患者可能能够从预防卒中的特殊干预措施中获益。2020年1月来自加拿大的Joseph Kamtchum-Tatuene等在 Stroke 上公布了他们的系统性综述和 meta 分析结果，目的在于探讨 ESUS 患者中合并高风险特征的轻度颈动脉狭窄的发生率。

8项研究共323例患者。卒中同侧颈动脉轻度狭窄伴高风险特征的患病率为32.5%（95% CI， 25.3–40.2），对侧颈动脉为4.6%（95% CI， 0.1–13.1）。高风险特征斑块：同侧 vs 对侧的比值比为5.5 (95% CI， 2.5–12.0)。

最终作者认为在 ESUS 患者中，同侧颈动脉斑块合并高风险特征的比例是对侧的5倍，提示它与卒中风险有关。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=494f188614ab

Stroke：孤立大脑后动脉闭塞有没有必要再通治疗？

孤立大脑后动脉闭塞是否需要再通治疗？为了回答这个问题，2020年1月来自瑞士的Davide Strambo等在 Stroke 上公布了他们的研究结果。

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入了所有孤立 PCA 闭塞的连续卒中患者。在106例孤立性 PCA 闭塞的患者中，21例接受了血管内治疗（13例桥接），34例单独静脉溶栓治疗，51例保守治疗（不包括静脉溶栓）。平均年龄76岁，47%为女性，NIHSS 平均7分。静脉溶栓比保守治疗的24h 完全再通率更高（(51% versus 9%； OR [95% CI]=10.62 [2.13–52.92]），血管内治疗比最佳内科治疗（保守治疗和静脉溶栓治疗）的24h 完全再通率更高（68% versus 34%； OR [95% CI]=4.11 [1.35–12.53]）。静脉溶栓组比保守治疗组的残疾、视觉和认知的良好预后率更高，adjORs 分别为=1.65 (95% CI 0.60？4.52)， 2.01 (0.58-7.01)， 2.94 (0.35-24.4)；同样，血管内治疗组比最佳内科治疗组的残疾、视觉和认知的良好预后率更高，adjORs 分别为 1.44 (0.51-4.10)， 4.28 (1.00-18.29)， 4.37 (0.72-26.53)。静脉溶栓或血管内治疗未增加出血并发症和死亡率。

最终作者认为静脉溶栓增加了再通的比例，特别是血管内治疗的再通率更高。我们发现了静脉溶栓（vs 保守治疗）和血管内治疗（vs 最佳内科治疗）的获益（残疾、视觉和认知预后）趋势。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=2643188615ae

Stroke：西洛他唑单药或联合用药在卒中二级预防中的价值

卒中是残疾和死亡的最常见病因。尽管经过研究者和药厂的努力，卒中复发风险仍然很高。已经证实，阿司匹林预防卒中复发是安全和有益的，但是阿司匹林仅能够降低20%的复发性血管事件。以前的研究验讫过阿司匹林联合氯吡格雷对卒中二级预防的作用，但是因为出血的并发症太高，未发现其净获益。最近，研究发现对于急性高风险的患者，其比单独阿司匹林获益更大。

西洛他唑是磷酸二酯酶3的选择性抑制剂，能够增加细胞内cAMP的活性，从而抑制血小板聚集。在一些方面，该药物是一种可以代替阿司匹林的强效药物。在以前的临床试验和 meta 分析中，举例来说，与阿司匹林相比，西洛他汀能够显着降低卒中复发的几率，出血事件较低。不过，以前的 meta 分析未验讫和比较过西洛他汀单药和它用于联合治疗的疗效。因此，对于不同的临床情况，采取不同的治疗措施的疗效尚不清楚。最近发表的 PICASSO 试验发现西洛他唑预防以前发生过脑出血或多发性脑微出血患者的心血管事件方面有相当的疗效。最近，针对高风险缺血性卒中患者，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷能够进一步降低缺血事件的数量，未增加出血的风险。

基于这些结果，2019年12月来自韩国的 Seung Min Kim 等在 Stroke 上更新了系统性综述和 meta 分析（新增了 PICASSO 和 CSPS.com 试验），探讨西洛他汀单药和联合治疗（西洛他汀联合阿司匹林或氯吡格雷）治疗卒中的有效性和安全性。

共纳入了10项研究，其中5项研究设计为西洛他唑单药（n = 5429），另外五项研究设计为联合治疗（n = 2456）。在卒中复发、缺血性卒中和复合结局的相对风险等方面，西洛他唑单药以及西洛他唑联合治疗都明显低于传统的单联抗血小板治疗（主要是阿司匹林），并且没有任何明显异质性。这三项结局的间接比较，显示西洛他唑联合用药更优。西洛他唑单药比传统单联抗血小板治疗的出血性卒中风险更低，西洛他唑联合用药也没有增加出血性卒中的风险（vs 传统单联抗血小板治疗）。

最终作者认为西洛他唑的有效性和安全性优于传统单联抗血小板治疗（主要是阿司匹林）。西洛他唑治疗方案也可以根据临床情况进行调整，因为该药物作为一种联合治疗方案能够更有效地减少复发性和缺血性中风，但作为一种单一治疗方案更有益于出血性中风。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=c76d18862581

Stroke：取栓后24h 的最佳血压目标？

近一半的经过血管内治疗（endovascular therapy，EVT）的大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）性卒中患者90天时仍然残留残疾，EVT 后的血压是一个易于修改的参数，有可能改善患者的预后。

随着 EVT 广泛的应用，迫切需要基于证据理想的EVT后BP管理方法。当前的指南推荐在 EVT 后24-48h 内收缩压应该维持在<=180 mmHg，但是这条推荐意见并未得到强证据的支持，比如随机临床试验。以前的回顾性观察性研究显示 EVT 后较高的峰收缩压（也就是，最大值）与不良的功能预后有关，但是较高的 EVT 后收缩压和出血转换之间的关系是不一致的。有人提出了一个假设，即在EVT后更加严格的收缩压控制和更低的收缩压目标值可能会进一步改善患者的预后。事实上，DAWN 试验的方案推荐 EVT 后应该低于收缩压目标值（< 140 mmHg）。

在前瞻性试验发布之前，比如验讫降压（低于当前标准治疗）有效性的试验，必须制定血压的目标值。以前关于这个问题的研究尚限于回顾性设计、事后分析的血压阈值，单中心或仅几个中心参与，这些限制这些结果的推广。在之前的一项调查中，我们发现在全美国EVT后卒中患者中，SBP的管理存在着明显的差异。大部分中心 EVT 后的目标收缩压低于指南推荐的目标值。另外，大部分医生在制定 EVT 后收缩压目标时，都会把再灌注状态考虑进去。

为了克服现有研究的局限性，2019年12月来自美国的Eva A. Mistry等在 Stroke 杂志上公布了他们的前瞻性多中心研究结果。该多中心合作的 BEST 试验主要目的是为了验讫特异性 EVT 后峰收缩压阈值，这个阈值将能够判定其对功能预后的好或坏的作用。基于该研究者以前的回顾性研究结果，研究者假设该阈值大约在160 mmHg 左右。

从2017年11月到2018年7月来自12个综合卒中中心的连续成人患者，这些患者为经过 EVT 治疗的前循环缺血性卒中患者。记录了所有 EVT 后24h 内的收缩压值。利用Youden指数，确定了最有利于区分90天改良Rankin评分（0-2对3-6）的主要结局的收缩压峰值阈值。用多元logistic回归分析SBP阈值与预后的关系。

在485例纳入的患者中，平均年龄69岁，51%为女性。158mm Hg 峰值收缩压与改良Rankin评分0–2分 vs. 3–6分的最大差异相关（absolute risk reduction of 19%）。峰收缩压值>158 mmHg 会引起 mRS 评分 3-6分的可能性（OR， 2.24 [1.52–3.29]， P<0.01； adjusted OR， 1.29 [0.81–2.06]， P=0.28， after adjustment for prespecified variables）。

最终作者认为 EVT 后峰收缩压 158 mmHg 能够最好地区分好/坏的功能结局。未调整时，峰收缩压 > 158 mmHg 增加坏结局的可能性，调整后未发现这个结果。作用大小与以前的研究类似。这些结果需要将来的随机试验进一步验乞。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=959d1886295f

Stroke：缺血性卒中后脑脊液减少提示脑水肿风险

脑水肿（CED）的进展常在卒中发作后几小时至几天内，由此产生的脑容量增加可导致中线移位（MLS）和神经功能恶化。水肿形成的时间过程和意义在脑卒中的光谱中没有得到很好的描述。近期，Stroke杂志发表研究，分析了脑脊液移位（ΔCSF）作为水肿形成的动态定量成像生物标志物的可行性。

研究人员选择卒中队列研究中卒中发作6小时内的受试者，且其基线和至少1次随访脑部计算机断层扫描均可用。使用基于神经网络的算法对每个成像时间点的半球CSF体积进行量化，并对CSF轨迹随时间的变化进行建模（采用分段线性混合效应模型）。研究人员在前24小时内评估了ΔCSF作为CED的早期生物标志物（定义为使用计算机断层扫描测定24小时以上MLS进）和不良结果（修正的Rankin评分，3~6）的有效性。

结果-我们对738例脑卒中患者进行了连续成像，其中91例（13%）发展为伴有多发性硬化的CED。年龄无显着差异（69岁 vs. 70岁），但CED患者中的基线国立卫生研究院卒中量表较高（16年 vs. 7年），基线CSF容量较低（132 ml vs. 161 ml，均P<0.001）。在发生MLS的患者中，ΔCSF的速度更快，大多数出现在24小时内（36% vs. 11%或2.4 vs. 0.8 ml/h；P<0.0001）。根据年龄、血糖水平和国立卫生研究院卒中量表对变量进行调整，24小时内每10%的ΔCSF发生CED的风险几乎翻了一番[OR=1.76（95%CI：1.46～2.14）]。每增加10%的ΔCSF每增加10%，神经系统恶化（在第24小时美国国立卫生研究院卒中评分增加1.6分）和不良预后[校正OR=1.34（95%CI：1.15～1.56）]的风险也更大。

这项研究显示，脑脊液容量法可定量评价早期水肿的形成情况。从基线检查到24小时的计算机断层扫描结果中，ΔCSF是MLS发生和神经功能恶化的早期生物标志物。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=ef35188e328d

Stroke：病灶Flair定量信号强度越高，静脉溶栓的获益越小

高达1/4的卒中患者，因为不知道发病时间而被排除在溶栓以外。随着多模 MRI 和 CTP 的应用，为扩大时间窗或未知时间窗患者的有效和安全的治疗提供了机会。在 WAKE-UP 试验中，未知发病时间的患者进行了 MRI 检查，包括 DWI 和 Flair。DWI 可见缺血病灶而 Flair 上相同部位见不到高信号的已知发病时间患者，以前的研究发现这个现象能够高度预测患者发病在4.5h 以内。在 WAKE-UP 试验中，视觉判断 DWI-Flair 错配是溶栓治疗的主要影像学标准，并且被证明是有效和安全的。

DWI-Flair 错配的概念是基于缺血发生后 DWI 和 Flair 信号强度随时间的变化。特别是，缺血性损伤后几分钟内在 DWI 上就可以看到缺血性病灶，而 Flair 的信号强度往往在卒中发作数小时后增加，这主要是由于水的净更替所致。无论卒中患者试验还是实验性动物研究，Flair 信号强度的定量分析显示较高 Flair 信号强度和较长发病时间呈线性关系。这种关联可以用 T2弛豫时间的时间依赖性演变来解释，T2弛豫时间促成了 Flair 信号强度，并且与发病时间呈强线性关系。

发病后的时间是静脉阿替普酶溶栓治疗缺血性卒中疗效的可修改因素。卒中溶栓随机试验的汇总数据显示，治疗疗效的强度随着治疗时间的延迟而越来越小，同时早期治疗的非致残性临床结局更高。鉴于Flair 信号强度和卒中发病时间的已知关系，因此可以推测定量 Flair 可能与治疗疗效（良好临床预后）相关。

2020年1月来自德国的Bastian Cheng等在 Stroke 杂志上发表了 WAKE-UP 试验的事后分析结果，目的在于验讫定量测量的 Flair 相对信号强度（FLAIR relative signal intensity，FLAIR-rSI）是改变治疗疗效的相关因素。

FLAIR-rSI 为卒中病灶和对侧镜像区域的相对信号强度。433例（占 WAKE-UP 试验503例患者的86%）患者成功定量了卒中病灶的 FLAIR-rSI。平均 FLAIR-rSI 为1.06（SD，0.09）。FLAIR-rSI 和治疗疗效的交互没有显着性：包括 mRS 0-1（P=0.169）和变化分析（shift analysis）（P=0.086），但是 mRS 0-2达到了显着性（P=0.004）。我们观察到，FLAIR-rSI 增加与临床终点疗效的降低呈平稳持续的趋势。

最终作者认为，对于 WAKE-UP 试验中视觉判断无明显脑实质 Flair 高信号的患者，DWI 病灶的较高 FLAIR-rSI 与静脉溶栓疗效的下降有关。这种关系与治疗疗效和卒中发布时间之间的关系类似。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=b39e18882338

Stroke：血管再通降低脑水肿的风险，增加脑实质出血的风险

急性缺血性卒中后脑水肿（Cerebral edema，CED）会恶化患者的预后，如果严重甚至会引起威胁生命的脑组织移位。血浆随血流通过受损的血脑屏障（BBB）会造成脑卒中肿胀，如果 BBB 受损则会因出血而加重。梗死体积是决定水肿和出血大小以及临床严重程度的主要因素。对于慕上大动脉闭塞，大脑中动脉闭塞发生威胁生命水肿的风险最高，人们把大面积梗死以及存在水肿扩大信号者称为恶性 MCA 梗死。高达10%的慕上缺血会发生次全或完全 MCA 梗死。大面积 MCA 梗死后水肿导致的临床恶化通常发生在发病48h 内，其中1/3的患者在24h 内发生早期恶化。最初几天内，死亡率接近80%，除非早期外科手术。

早期的研究发现再灌注脑组织发生严重水肿的风险增加，但是最近的研究显示再通可以降低水肿的风险。一方面，临床前的数据显示 tPA 会促进急性缺血性卒中的 BBB 损害；相反，静脉溶栓加速血管再通，降低梗死大小。除了水肿以外，再通与静脉溶栓后颅内出血有关。

2020年1月来自瑞典的Magnus Thorén等在 Stroke 上公布了他们的研究结果，目的在于探讨再通治疗后再通对发生早期 CED 和继发性脑实质出血（parenchymal hemorrhage，PH）的作用。

数据来自于 SITS 国际卒中治疗登记研究（SITS-International Stroke Treatment Registry），研究者从中选择了动脉闭塞征象（动脉高密度征或 CT/MRI 显示动脉闭塞）的患者。再通定义为22-36h 时放射学闭塞征象消失。主要结局为中度-严重 CED，次要结局为22-36h 影像学上发现 PH。

共22184例患者满足纳入标准，其中18318例接受了静脉溶栓治疗，3071例接受静脉溶栓+血栓切除术，795例接受了血栓切除术。64.1%发生了再通。再通和未再通患者的平均年龄皆为71岁，NIHSS 评分分别为15 vs 16。与未再通相比，再通患者的 CED 风险更低（13.0% versus 23.6%；aOR = 0.52，95%CI 0.46 - 0.59）；PH 的风险更高（8.9% versus 6.5%；aOR = 1.37，95%CI 1.22 - 1.55）。

最终作者认为对于急性缺血性卒中，再通与较低风险的早期 CED 有关，与较高比例的 PH 有关。

https：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=842418882492