病例报告：度普利尤单抗治疗结节性痒疹四例报告

结节性痒疹(prurigo nodularis，PN)是一种慢性、炎症性皮肤病，以瘙痒剧烈的多发性结节为特征，通常发生在躯干及四肢伸侧；其反复剧烈瘙痒严重影响患者生活质量，给患者的造成极大的心理负担。

结节性痒疹的治疗较为困难。一线治疗为外用糖皮质激素，其他治疗手段包括瘙痒对症治疗、外用钙调磷酸抑制剂、皮损处注射糖皮质激素、系统使用糖皮质激素、光疗等，治疗效果不一。

本文报告4例外用糖皮质激素无效且瘙痒剧烈的结节性痒疹患者，在本科选择使用靶向阻断白介素-4/13(interleukin-4/13, IL-4/13)生物制剂度普利尤成功治疗。患者皮疹体表面积 (body surface area,BSA) 指数及瘙痒数字评分量表(numerical rating scale,NRS)指数较前均有改善。治疗过程中均未见明显不良反应。目前国内尚未见使用度普利尤治疗结节性痒疹的报道，本报道可为今后治疗结节性痒疹提供新思路与方法。

1、病例摘要

病例1，患者男，51岁，因“全身多发结节伴痒1年余。患者1年多前无明显诱因躯干、四肢出现多发坚实性小结节，伴剧烈瘙痒。持续外用糠酸莫米松乳膏，治疗效果不佳。虾类过敏史数年。余病史无特殊。专科查体：躯干、四肢多发对称性分布小结节，伸侧明显，全身散在红斑、鳞屑、抓痕，部分可见苔藓样变(图1A、B)，BSA 33%。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞百分比0.2%(正常范围：0.4%～8.0%)，IgE 1 380 IU/mL(正常范围：0～165 IU/mL)。患者主观评价：NRS 10分。患者慢性剧烈瘙痒史，对称分布的典型结节样皮损，该患者满足以上两条，且不满足特应性皮炎Willams诊断标准，故诊断结节性痒疹。治疗：(1)加强保湿，修复皮肤屏障；(2)避免各种化学物质及冷热刺激，改善环境；(3)生物制剂度普利尤单抗，首剂600 mg，皮下注射，此后每两周注射300 mg；(4)新发皮疹予外用卤米松素乳膏，局部抗炎。度普利尤单抗注射5次后，皮疹较前好转(图1C、D)，BSA 20%，NRS 3分，分别较前改善43%和70%。治疗过程中未见明显不良反应，目前仍在随访中。

图 1 病例1患者皮损情况

A:躯干、四肢多发小结节，局部可见红斑、鳞屑；B:臀部多发小结节，局部可见苔藓样变；C、D：注射5次度普利尤单抗后，皮疹较前好转，部分消退

病例2，患者女，61岁，因“全身弥漫结节伴痒4月余”就诊于本科门诊。患者4月余前无明显诱因出现躯干、四肢多发小结节，伴剧烈瘙痒。多次就诊于外院，予外用氯倍他索尿素乳膏、口服抗组胺药、甲泼尼龙等药物治疗，皮疹反复。既往类风湿关节炎病史10年。余病史无特殊。专科查体：躯干、四肢多发对称分布结节，伸侧明显，局部可见散在抓痕(图2A、B)；BSA 23%。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞百分比12.9%，IgE 42.8 IU/mL。患者主观评价：NRS 10分。患者慢性剧烈瘙痒史及典型临床表现，且不满足特应性皮炎Willams诊断标准，故诊断结节性痒疹。治疗：(1)加强保湿，修复皮肤屏障；(2)避免各种化学物质及冷热刺激，改善环境；(3)生物制剂度普利尤单抗，首剂600 mg，皮下注射，此后每两周注射300 mg；(4)新发皮疹予外用卤米松乳膏，局部抗炎。度普利尤单抗注射3次后，皮疹较前好转(图2C、D)，BSA 15%，NRS 4分，分别较前改善34%和60%。治疗过程中未见明显不良反应，目前仍在随访中。

图 2 病例2患者皮损情况

A:手臂多发小结节；B:躯干、臀部多发小结节，局部抓痕；C、D:注射3次度普利尤单抗后，结节较前变平、部分消退

病例3，患者男，41岁，因“全身丘疹、结节伴痒3个月”就诊本科。于外院予氯倍他索尿素乳膏、口服抗组胺药、复方甘草酸苷等药物治疗效果不佳。既往无特殊。专科查体：躯干、四肢可见多发散在丘疹及黄豆至蚕豆大坚实结节，表面粗糙，以后颈部及四肢伸侧为甚，其间可见抓痕、血痂；BSA 28%。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞百分比2.5%，IgE 8.33 IU/mL。患者主观评价：NRS 10分。患者慢性剧烈瘙痒史及典型临床表现，且不满足特应性皮炎Willams诊断标准，故诊断结节性痒疹。治疗上仍予对症处理并使用生物制剂度普利尤单抗。使用1次度普利尤单抗600 mg后，患者诉瘙痒较前明显好转，躯干、四肢仍可见散在丘疹，结节较前变平，部分消退，BSA 21%，NRS 5分，分别较前改善25%和50%。治疗过程中未见明显不良反应，出院门诊随访。

病例4，患者男，70岁，因“全身丘疹、结节10年余”就诊本科。于外院予复方醋酸地塞米松、糠酸莫米松乳膏、口服抗组胺药、复方甘草酸苷等药物效果不佳。既往“高血压、甲状腺功能减退症”10余年，余无特殊。专科查体：四肢可见数个圆形至椭圆形蚕豆大小结节，高出皮面，触之有坚实感，双上肢结节为暗褐色，大部分表面破溃，无明显渗液，双下肢为红色结节，表面粗糙，局部可见糜烂渗出，四肢可见抓痕，局部遗留陈旧性色素沉着；BSA 25%。实验室检查：病理活检示显微镜下见表皮角化过度及角化不全，棘层明显增厚，周围鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，形态似结节性痒疹性改变，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，请结合临床。外周血嗜酸性粒细胞百分比：6.2%，IgE 1 820 IU/mL。患者主观评价：NRS 10分。结合患者病史及病理活检结果，且不满足特应性皮炎Willams诊断标准，故诊断结节性痒疹。治疗上予对症支持处理及使用生物制剂度普利尤单抗。使用1次度普利尤单抗600 mg后，瘙痒较前好转，双上肢结节较前稍变小，双下肢结节颜色变暗，未见明显渗出，BSA 20%，NRS 4分，分别较前改善20%和60%。治疗过程中未见明显不良反应，出院门诊随访。

2、讨论

结节性痒疹是一种以剧烈瘙痒、全身多发小结节为主要特征的慢性、复发性疾病。本病常表现为慢性病程，躯干、四肢多发皮疹，且伸侧为甚。通常根据其皮疹多对称分布且瘙痒剧烈的临床表现可诊断，但有时仍需注意与其他疾病，如丘疹性荨麻疹、疥疮结节、肥厚性扁平苔藓等相鉴别。

针对PN的治疗目前临床上大多是基于临床经验及病例报道[1]。目前针对PN的一线治疗为根据患者病情局部应用不同强度的糖皮质激素，同时局部应用麻醉剂或者钙调磷酸酶抑制剂也是可选择的治疗方案。其他的治疗方案包括免疫抑制剂、光疗等，其在临床上的疗效不一[2]。由于患者瘙痒剧烈，所以临床医生通常会使用一代抗组胺药物使患者镇静，但通常效果不佳。这可能是因为PN所导致的瘙痒系非组胺途径所导致[2]。目前尚无获美国FDA批准用于PN的系统性药物，而临床应用的免疫抑制剂对于患者的肝肾功能影响较大，针对本文4例局部应用激素无效的PN患者，从PN发病机制入手，我们考虑是否有更好的治疗方案。

PN的发病机制不清，但已有研究表明PN与Th2型炎症反应有关。Hendrichs等[3]在2021年一篇综述中总结了PN患者的可能发病机制，与特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)相似，PN患者中可见Th2炎症因子包括IL-4、IL-13、IL-31表达上调。

目前已有大量真实世界研究表明，靶向阻断Th2型炎症因子IL-4/13对大多数AD患者有效[4-5]，为PN的治疗提供了新的诊疗思路，即使用靶向阻断IL-4/13的生物制剂度普利尤单抗治疗PN同样可能获益。

国外已有多例应用度普利尤单抗治疗PN的个案报道，均取得良好疗效，且未见明显不良反应[6-8]。故在患者充分知情同意并理解的情况下，为本文4例患者选择度普利尤单抗进行治疗。

病例1，经5次注射后，BSA改善43%，NRS改善70%；病例2，经3次注射后，BSA改善34%，NRS改善60%；病例3，经1次注射后，BSA改善25%，NRS改善50%；病例4，经1次注射后，BSA改善20%，NRS改善60%。治疗过程中观察到患者皮疹改善情况不一，但NRS指数均改善明显，皮肤病生活质量指数(dermatology life quality index, DLQI)评分也有所下降。4例患者的皮疹均有好转、瘙痒缓解、生活质量提高且未见不良事件发生。

目前我国尚未见使用度普利尤单抗治疗PN患者的病例报道，本文可为PN的治疗提供新思路及新选择。

本文的不足之处在于病例数较少、随访时间较短，存在一定的局限性。但度普利尤在上述患者的疗效令人欣喜，使用度普利尤治疗PN不仅能改善患者的皮疹，还能有效缓解瘙痒，提高患者的生活治疗。

目前笔者正在收集更多的证据以进一步验证度普利尤治疗PN的有效性及安全性。此外，从度普利尤治疗PN获得启发，今后本科室将对度普利尤治疗PN等Th2型炎症相关疾病展开更深入的研究。