王晓天：大隐静脉曲张术后肺栓塞问题的探讨
2020-09-04 门诊杂志 门诊新视野
大隐静脉曲张是血管外科中最常见的疾病之一，也是血管外科中手术量最大的手术之一。然而，患者往往认为静脉曲张手术只是“小手术”，因此一旦出现严重的肺栓塞或因此而死亡，将导致医疗纠纷。
大隐静脉曲张是血管外科中最常见的疾病之一，也是血管外科中手术量最大的手术之一。然而，患者往往认为静脉曲张手术只是“小手术”，因此一旦出现严重的肺栓塞（PE）或因此而死亡，将导致严重的医疗纠纷问题。以下是安徽省立医院血管外科的王晓天教授对大隐静脉曲张术后PE问题的精彩阐述。
大隐静脉曲张术后的PE风险
静脉曲张高位结扎剥脱术作为传统的手术方法已展开100多年，至今全世界仍有很多医院在应用。Hayden等2001年报道了在静脉曲张的开放手术中深静脉血栓形成的发生率约为0.5％，而PE的发生率约为0.16％。90％的患者栓子来源于下肢深静脉血栓形成（DVT）。
国内医院DVT占出院患者总数的比例远远低于国外医院的统计，以安徽省立医院总院为例，2014～2015年期间出院患者总数153，552人次，DVT患者比例仅0.41％（622／153，552）。这提示我们对于DVT的重视程度不够，发现率很低。
随着人民生活水平的提高，广大患者对手术后美容的需求也逐渐提高，国内医院相继开展了激光、射频消融等微创治疗手段。但有报道称：与传统外科手术相比，腔内治疗术后的DVT及PE的发生率并无明显降低。另外，很多医院在开展硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的治疗手段。一般情况下硬化剂多作为辅助手段解决迂曲的大隐静脉属支，但也有部分医师将硬化剂直接用于大隐静脉主干。目前尚未见到大隐静脉主干硬化剂注射发生PE比例的文献报道，但在学术交流中确实存在不少PE的情况发生。
PE的危害不容忽视
在所有发生PE的病例中，80％的患者无症状。有10％的症状性PE患者在1小时内死亡。无症状或症状改善的PE患者亦不容忽视，PE可能带来肺功能储备的减少及肺动脉高压等损害，其产生的后果可能到患者肺部或心脏出现问题时才显现。
对单纯下肢静脉曲张患者围手术期DVT的预防是减少静脉曲张术后PE发生率的关键。静脉曲张手术过程中创伤激发体内的高凝状态、术中股静脉的损伤、大隐静脉残端过长、麻醉效应、大隐静脉分支血栓的蔓延及术后长期卧床等因素易导致DVT。
统计安徽省立医院血管外科近两年来的1187例接受静脉曲张手术的患者，有3例并发PE，发生率约为0.25％，回顾性分析此3例PE患者术前资料均能发现1～3项DVT高危因素（高龄、吸烟、心肺功能不全、血小板异常、高血压病及血液高凝状态）的存在。此外，王晓天教授总结了近年在当地基层医院会诊中遇到的5例静脉曲张术后PE死亡的病例：1例大隐静脉中血栓形成于术中发生栓子脱落死亡；2例患者因医师未交待早日活动，于术后6天左右第一次下床时发生PE死亡；1例术后出现下肢肿胀未予重视，仍嘱患者下床活动，术后第五天下床时发生PE死亡；另1例形成血栓原因不明。这些具体病例进一步证实了临床医师对大隐静脉曲张术后PE风险的重视不够。
如何减少PE的发生
1、重视术前的风险评估，深静脉的造影可以帮助我们发现很多问题：如髂静脉受压综合征、腘静脉受压综合征和DVT后遗症等。
2、术后不用使用止血剂。
3、尽早让患者进行下肢的活动。
4、对于大隐静脉主干的新鲜血栓不要急于手术，可等血栓稳定后再行手术。
5、大隐静脉主干的硬化剂注射治疗要慎重。
6、大隐静脉残端不要留太长。
7、术后要观察患者肿胀或疼痛情况，必要时行下肢深静脉彩超检查。
8、由于大隐静脉曲张的患者术后1～2天就出院，出院后对患者进行DVT预防的宣教也很重要。
总 结
大隐静脉曲张在血管外科中虽然只是一个“小疾病”，仍需要我们血管外科医师的认真对待、仔细观察。也迫切需要业内建立规范化的治疗共识，并在全国进行推广。减少因人为原因导致的PE，不仅有利于患者的健康，也有利于对临床医师的保护。
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就这几天，一例大隐静脉曲张术后三天突然气促，心脏骤停，大汗淋漓抢救无效，现在都还不知道是肺栓塞还是急性冠脉综合征，有高血压，术后有抗凝
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