舟骨骨折

术语

同义词

• 舟状骨骨折

影像

一般特征

• 最佳诊断依据

• 平片皮质/小梁中断

• 仅在1个方位图中可见

• 部位

• 结节（远端掌侧突出）：约5%

• 远端1/3：约10%

• 腰部（1/3中）：约70%

• 近端1/3：约20%

• 形态学

• 横向或轻度倾斜

• 通常不会粉碎或基本不移位

X线表现

• 使用多方位图进行评估

• 75%在后前位和旋斜位图可见

• 25%在所有视图均可见

• 2%~5%在初始成像时不可见

• 标准体位：后前位，侧位，旋前斜位

• 舟骨位：尺骨偏离后前位，突出骨折线显示

• 握拳后前位：突出骨折线及相关韧带损伤

• 侧位评估腕骨和远端桡尺关节对位

• 桡偏后前位掩盖腰部和骨折线

• 患者在桡偏时倾向于抓着手；应该中立或尺偏成像

• 舟骨脂肪带消失，提示软组织肿胀，但非特异性

CT表现

• 骨折显示好；骨折愈合的评估

• 描述进行性骨折不愈合

• 缺乏骨桥，平滑的皮质边缘

• 平行舟骨长轴方向的矢状面薄层CT

MR表现

• 急性骨折

• T1：骨折线信号强度（SI）减低

• 液体敏感序列：骨折线信号增高或减低；周围弥漫性骨髓水肿信号增高

• 骨质血管分布（可用于确定疼痛性亚急性骨折的手术状况）

• 非增强MR

• 敏感度=36%，特异度=78%，准确度=68%

• 液体敏感序列的初始信号降低表明缺血；±进展为骨坏死（ON）

• 增强MR

• 用于确定碎片的活性

• 钆T1成像：动态或延迟

• 延迟：敏感度=92%，特异度=92%

• 动态：敏感度=83%，特异度=92%

• 与增强前相比，T1信号增加，提示血管完整

• 信号下降提示血管减少

• 显著性随着脂肪抑制而增加

骨显像

• 最初48小时后对骨折高敏感

• 受滑膜炎、先前关节炎或损伤特异性的限制

推荐影像检查

• 最佳影像方案

• 标准X线片

• 如果初始X线片是阴性但临床上可疑骨折，行MR检查

• 增强MR可显示碎片活性

• CT用于骨桥后续评估

• 成像建议

• 平片：标准体位；如果常规X线片显示阴性或已知鼻烟窝压痛，则添加舟骨位

• CT和MR：与舟骨长轴平行的斜矢状成像

病理

一般特征

• 病因

• 最常见的：上肢伸展位跌倒

• 强迫背屈+桡向偏斜使舟骨受力最大

• 相关解剖学

• 舟骨是近排和远排腕骨之间的桥梁

• 舟骨损伤可能导致腕骨不稳定

• 由于广泛的关节连接，舟骨表面大部分被软骨覆盖

• 血管供应

• 桡动脉背侧舟骨分支

• 进人舟骨背侧韧带附着处

• 供应血液总量的80%；特别是近端2/3的舟骨

• 掌侧血管进人远端；供应20%的血管，特别是远端

• 近端完全依赖于骨内血流

• 延迟愈合或骨坏死的结果

• 韧带附着

• 舟月韧带

• 完整：近端延伸（与月骨），而远端保持弯曲

• 掌侧韧带在腰部骨折中起支点作用；加重舟骨内角

分期、分级和分类

• Russe（1960）：基于受伤机制

• 水平倾斜（最大压力）

• 横向（混合剪切/压力）

• 垂直倾斜（剪切力最大：最不稳定）

• 赫伯特（Herbert，1990）：基于骨折稳定性

• A：稳定，急性

• B：不稳定，急性

• C：延迟愈合

• D：确定不愈合

临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

• 鼻烟窝压痛

• 其他体征/症状

• 拇指轴向压痛

• 舟骨结节远端疼痛

• 运动结束时疼痛，尤其是屈曲和偏向桡侧运动时

人群分布特征

• 年龄

• 15~60岁

• 青少年和青年运动员最常见

• 远端1/3骨折在儿童中比成人更常见

• 性别

• 男>女

• 流行病学

• 占所有腕骨骨折的70%

• 5%~12%合并其他骨折

转归和预后

• 愈合

• 如果及时治疗，90%愈合

• 成像：X线和（或）CT上可见骨折线逐渐消失，通常伴有模糊硬化

• 平均愈合时间：3~6个月（与血液供应有关）

• 位置对愈合率有影响（非手术治疗）

• 远端骨折：6-8周

• 腰部骨折：8~12周

• 近端骨折：12~24周

• 延迟愈合

• 4个月后骨不完全愈合

• 由于固定不良；未能及时诊断/治疗

• 影像：沿骨折线的透明度或圆形（囊性）局灶性透亮度表明移位

• 仍然可以通过肉芽组织向内生长，最终骨性桥接来愈合

• 不愈合

• 6个月后未愈合；占5%~10%

• 因素：>1mm移位，垂直斜或近端骨折，骨坏死，吸烟，相关韧带损伤

• 影像：骨折线持续存在，边缘光滑、圆润，可见硬化边

• T2WI  MR：↓SI=愈合组织或纤维愈合，↑SI=骨折缺损中的液体

• 确定不愈合可能导致舟骨不愈合，晚期塌陷（SNAC）

• 进行性腕关节炎和塌陷

• 包括桡舟关节、舟头关节和头月关节

• 桡月骨关节相对保留

• 舟骨近端碎片作为月骨的延伸

• 常并发腕骨背伸不稳（DISI）

• 骨折畸形愈合

• 驼背畸形：最常见的畸形愈合

• 近端与邻近月骨背伸，而远端保持屈曲

• 导致关节内角度增加>35°

• 骨坏死

• 所有舟骨骨折的15%~30%发展为骨坏死

• 因素：腰部骨折；↑近端=↑风险

• 影像：碎裂和塌陷；骨折周围的硬化可见于骨坏死成正常愈合

• MR 成像：T1和液体敏感序列上的信号减低表明血管减少

• 增强MR成像：无强化提示缺血

• 临床并发症

• 运动范围受限疼痛；握力下降；骨性关节炎

• 相关异常

• 三角骨骨折

• 舟月骨分离

• 月骨周围不稳定

• 近排腕骨背伸不稳定

• 头状骨剪切骨折

治疗

• 石膏

• 用于包括中/远端舟骨的稳定的，无移位骨折

• 手术治疗

• 用于不稳定，移位性骨折或延迟愈合，伴有症状性的畸形愈合/骨不连，骨坏死

• 优势：快速，95%的愈合率

• 如果有任何症状，现在有更多的医疗中心正在进行早期手术

诊断要点

关注点

• 如果临床发现可疑

• 可以用石膏固定2周；复查以确定骨折线是否在早期愈合过程中发生骨折边缘再吸收

• 如果患者不能等待，请考虑MR

• 直接行舟骨矢状CT扫描用于评估愈合情况

读片要点

• 骨折可能仅在单个方位图像中明显注意桡偏后前位；骨折线模糊，吸收/囊性变化表明即将发生不愈合，但可能逆转

• 最初可以看到近端密度增高，随着时间的推移溶解而无骨坏死

• MR（即使增强扫描）在确定碎片活性方面不是100%准确

• 不常规推荐增强扫描

• 随着早期手术的增加，生存能力的评估不常受到质疑