X线诊断原则和方法

X线诊断的原则

X线诊断是重要的临床诊断方法之一，诊断以X线影象为基础，综合X线各种病理表现，联系临床资料，进行分析推理，才可能提出比较正确的X线诊断。在诊断过程中，应根据下列原则来进行：⑴根据正常解剖，生理的基础知识，认识人体器官和组织的X线影象表现；⑵根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影；⑶结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。

为了正确作出X线诊断，除应参照上述原则为，还必须具有全面的X线检查程序，包括检查部位和检查方法的选择，摄片位置和暴光因素的确定等，均应根据临床需要及病人具体情况决定，临床所提出X线检查的要求，一般是为了进一步明确疾病的诊断，病变的范围和程度，或者是为排除临床上可疑之疾患。基于临床上的不同要求，在提出X线诊断意见时，则应力求作出具体回答，在分析病例时，应对所有的X线表现按照检查的程序，客观地，全面地进行观察与研究，首先从常见病入手，通常情况下，常见病毕竟常见，少见病毕竟少见，罕见病毕竟罕见，作为一名称职的医生，头脑中应具有较广泛的罕，少见疾病的知识，这一点很重要，在分析过程中，可多考虑些疾病，然后根据X线影象学及相关临床资料，将其中部分疾病排除掉，提出几种可能性，原则上诊断意见不宜超过3个，并指出何种可能性最大，以便临床上参考和处理，对那种根据X线表现和临床资料能作出十分肯定X线诊断的，必须作出肯定诊断，对无法诊断或无法明确诊断的，尚可提出进一步检查的建议。

X线诊断的方法

（一）系统周密的观察 要想作出正确的诊断，必须从系统周密的观察开始，观察的要求和内容包括：

1.X线片的技术条件 阅读分析X线片时，首先应注意照片的质量，是否符合诊断的要求，一张良好的照片，必须达到：位置正确，黑白对比鲜明，细微结构清晰可见，照片清洁不带污迹及其他伪影，标记鲜明无误。

2.按一定程序观察X线片 为了不致于遗漏重要X线征象，应按一定顺序，全面而系统地进行观察，如以胸片为例，应按胸廓，纵隔，膈及胸膜等逐步观察，在分析肺部的X线表现时，可从肺尖到肺底，从肺门到肺周依次进行观察，在分析骨关节片时，应依次观察骨骼，关节及软组织，在分析骨骼时，则应注意骨皮质，骨松质及骨髓等。否则很易被引人注目的部分所吸引，忽略观察其他部分，而往往这部分正是更重要而必须阅读的部分。

3.对病变观察的要点

⑴病变的部位和分布 某些病变好发于人体的一定部位，他的分布可表现出一定规律，成骨肉瘤多发生于骨干骺端，而尤文瘤多在骨干；后纵隔肿瘤多为神经源性肿瘤，而中纵隔的肿瘤则多为淋巴类肿瘤等。

⑵病变的数目 病变的数目常于其性质有关，类风湿性关节炎常为多发性关节病变，而结核性关节炎，则多为耽搁关节病，肺内转移瘤常为多发，而原发性周围性肺癌多为单发。

⑶病变的形状 肺内斑片状阴影多为炎症，而球形阴影多为肿瘤，有时亦可为结核球或炎性假瘤。骨囊肿往往呈现囊状透光区，而恶性骨肿瘤表现为不规则状骨破坏。

⑷病变的大小 在肺内弥漫性病变中，急性粟粒性结核，其斑点状阴影直径为1--2mm，矽肺结节一般为2---4mm ;而转移瘤的斑点，因转移时间不一，往往大小不一。

⑸病变的边缘 肺内良性肿瘤边缘光滑锐利，恶性肿瘤边缘呈分叶状，并见细小毛刺，肺内炎症往往边缘模糊不清，又如胃的良性溃疡龛影口部边缘光整，而恶性溃疡边缘不光整，可见指压迹，裂隙征。

⑹病变的密度 病变的密度可以较周围组织增高或减低，急性骨髓炎时以骨破坏为主，表现为密度减低；当骨质破坏转向修复时，可见骨质增生硬化，密度增高，浸润型肺结核初期病灶的密度较为浅淡，当硬结钙化时密度增高。又如2cm以下周围性肺癌，病灶往往密度不均匀，可见颗粒征，空泡征，而3cm以上病灶通常密度增加且均一一致。

⑺器官本身的功能变化 如胃窦炎的病人，行上消化道钡餐检查时，可见胃窦部处于半收缩状态，但形态可有所变化；而胃窦癌，其壁变得僵硬，蠕动消失，左心功能不全时可表现为肺淤血，甚至肺水肿，慢性支气管炎伴肺气肿病人，透视下呼吸改变时，膈移动甚小，肺野透亮度改变甚微，反映病人换气功能下降。

⑻病变周围的组织结构 观察病变时，其周围情况也应有所了解，才能使诊断正确，全面，如中央型肺癌，早期可致外围出现阻塞性肺气肿，而后可引起阻塞性炎症，甚至出现肺不张，局部肋间隙变窄，同侧膈肌升高，更有甚者出现局部肋骨破坏，又如结核球，其周围往往可见斑点索条状阴影，即所谓卫星灶，恶性溃疡，龛影周围可见癌灶浸润所致的僵硬的环堤征，并见周围黏膜不规则，破坏等。

4.掌握临床情况 对病人的临床情况，除病例中或检查申请上记载外，根据诊断需要，有时可亲自做进一步询问和必要的查体，也可与有关临床医生共同研究，以便掌握更可靠和全面的临床资料，这对完成正确X线诊断是非常重要的。

（二）客观的逻辑分析诊断 当我们通过对X线影象的观察取得了大量丰富的材料后，产生了许多印象，必须经过科学地分析和研究，才能得出正确的结论。

在进行综合分析时，如何使X线表现紧密与临床资料结合起来，这是非常重要的，以下问题值得注意：

1.性别 有些疾病的发生，与性别有一定关系。如下腹部肠道外之肿块，对女性病人应考虑为卵巢或子宫的疾病，而在男性则来自睾丸或精囊肿瘤转移的可能，再如前列腺之疾病则仅为男性所有，类风湿关节炎多发生于30岁以上的女性，而强直性脊柱炎多见于青少年男性，大动脉炎多见于女性。

2.年龄 根据受检查的年龄对疾病进行分析，如儿童肺内肿块，多为良性，而老年则多为恶性，冠状动脉粥样硬化性心脏病多于40岁以上发病，而原发性心肌病发病年龄偏轻，骨肉瘤一般发病年龄在15--25岁之间，而骨巨细胞瘤多于20--40岁发病，年长者骨肿瘤以转移瘤多见。

3.体型 人的体型对心脏方面影响较明显，如瘦长者心脏多呈垂位心，而矮胖者心影多呈横位，因此，对瘦长人来说，如出现横位心时，往往提示心脏增大。

4.职业史和接触史 受检查的职业与接触史，为诊断职业病和寄生虫病的重要依据，如在诊断尘肺或放射损伤等，则均应具有特殊的职业史和接触史，在诊断肺部血吸虫病时，必须询问是否有疫水接触史。

5.生活史 在诊断地方病或区域性疾病时，应详细了解受检者的生长和居住过的地区，这对确定某些疾病的性质是有决定作用的，如包虫病多发生于西北牧区，而华东地区则有血吸虫病，大骨节病又以东北多见。

6.过去史 病史对决定病变的急性与慢性有很大帮助，如位于肺底部斑片状模糊阴影，如系发病突然且伴有发热，咳嗽，胸痛者，可诊断为急性肺炎；而对病程较久，又有长期咳嗽，咯痰与咯血者，则应考虑为支气管扩张并感染的可能，如在一个局部反复出现炎症，年龄偏大，应想到阻塞性肺炎之可能。又如，当发现关节有狭窄或破坏征象时，病史短者多为化脓性病变，而结核性关节炎则往往病史较长。

7.体征 心脏病的早期或心脏的X线征象改变不典型时，心脏听诊更为必要，对肺淤血，心影呈现梨形病人，胸骨左缘第二至第三肋间闻及较柔和的收缩期杂音，多为房间隔缺损，胸骨左缘第三至第四肋间闻及粗糙响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，多为室间隔缺损；胸骨左缘第二肋间闻及滚桶样连续性杂音，则多为动脉导管未闭；听到心包摩擦音或心音遥远，应想到心包炎。小肠，大肠广泛积气，明显扩张，腹部听不到任何肠鸣音，可诊断为麻痹性肠梗阻。

8.重要的检查结果 临床检验结果，对分析病变性质和确定X线诊断也是非常重要的，如在痰中发现结核杆菌时，上肺野出现斑片状阴影，应首先考虑为肺结核；颅骨和扁骨出现斑点样破坏而尿中本-周氏蛋白阳性，可诊断为骨髓瘤。

9.治疗经过 对某些X线影象一时难以确定其性质时，可通过诊断性治疗，观察病灶的变化，最终给予判断。如在肺部发现片状阴影，而临床症状轻微，经过抗感染治疗后，阴影消失，则可诊断为肺炎而不是结核。又如骨骼的广泛性囊样骨吸收，经过甲状旁腺摘除后，病情好转，则可诊断为甲状旁腺功能亢进。

应该指出，X线诊断是有价值的，但也有一定限制，传统X线检查只能分辨四种密度，如只能诊断胸腔积液，而无法区别是脓胸，血胸或胸水，有些疾病临床表现已经出现，而X线可暂时表现为阴性，有滞后现象，如大叶性肺炎，骨髓炎，右心衰竭等。

总之，X线诊断结果基本上三种情况：1.肯定性诊断，即确诊；2.否定性诊断，即经过X线检查，排除了某些疾病，此种判断应慎重，因有时X线表现比临床症状与体征有滞后现象，必须跟踪观察；3.可能性诊断，即经过X线检查，发现了某些X线征象，但一时难以明确性质，可列出几种可能性，当然可能性最大者应放在首位。

X线诊断用于临床已有近百年历史，积累了丰富经验，尽管其他一些先进的影象检查技术，例如CT，MRI等对一部分疾病的诊断，显示出很大的优越性，但他们不能取代X线检查，而且X线诊断学是这些先进的影象学检查技术的基础，一些部位的检查，例如胃肠道，骨与关节及心血管，仍主要使用X线检查，X线片的空间分辨率高，图象清晰，且经济，简便，因此X线诊断仍然是影象诊断中使用最广泛和最基本的方法。当然在检查中应该高度重视防护。