脑卒中治疗的中国式突围

脑卒中( Stroke) ，又称「中风」，属于急性脑血管疾病，是全球第二大、中国第一大致死性疾病，不仅死亡率高，而且发病率、复发率、致残率也高。我国脑卒中疾病负担深重，如何加快脚步为我国患者带来更好的治疗，是照搬国外经验，还是创中国之路？值得一思。

中国脑卒中疾病负担已「不堪重负」

近年来，脑卒中的对我国造成的危害不言而喻。根据《中国脑卒中防治报告》，我国每12秒就有一人发生脑卒中，每21秒就有一人死于脑卒中，全国每年死于脑卒中的患者高达190多万！然而，遗憾的是，我们的疾病控制水平并不乐观。与发达国家的良好态势（发病率、死亡率、伤残调整寿命年DALY等指标呈现下降趋势）相比，中国脑卒中的发病率、死亡率、DALY却均呈现上升趋势。

我国是脑卒中发病率最高的国家之一，发病率以每年8.7%的速率快速增长，远高于全球平均水平。在中风的两大类别中，中国缺血性脑卒中发病率是世界平均水平的1.36倍，出血性脑卒中的发病率和死亡率是世界平均水平的2倍。

在死亡率方面，我国以每年10%的速度递增，且已跃居成为我国居民第一位死因。目前，我国脑卒中死亡率是欧美国家的4-5倍，日本的3.5倍，甚至高于印度等发展中国家。

全球脑卒中所致DALY为1.164亿年，中国就占了1/3（3862万年）。可见中国是世界上脑卒中负担最沉重的国家之一，对社会和家庭均带来了极大的困扰。《全球疾病负担研究》指出，如果无法获取合理防治手段进行更为有效的疾病管理，到2030年，脑卒中死亡和致残人数到2030年将翻一番，主要集中在发展中国家，届时，我国无疑将承受更为深重的疾病负担压力。

国内外差异注定了我们没法「抄作业」

每当我们在某些领域落后于国外发达国家时，我们的第一反应总是看看是否有相关经验可以借鉴，但在脑卒中领域，恐怕没有那么容易，国内外患者虽看似都是同一疾病，实际上但却存在较大差异。

首先，从发病年龄来看，我国脑卒中的发病年龄更小，平均发病年龄相比欧美早了10年，大约是63岁，部分中青年患者首次发病年龄甚至小于45岁；其次，在发病部位上，我国脑卒中主要病变部位在颅内，而西方国家则是在颈动脉。我国因颈动脉发病的不到5%，单纯颅内发病则达到37.5%，颅内颅外联合发病是9.1%，加在一起达48%以上。此外，疾病类型也存在差异，我国脑卒中患者的脑出血比例高于欧美地区，同时，我国心源性脑梗死占比偏低、急性脑小血管病（包括原发性脑出血和腔梗）占比更高以及脑梗死伴颅内动脉狭窄患者比例较高。脑是个非常复杂的器官，失之毫厘差之千里，更不用说是这些零零总总的差异加在一起了。如果照搬国外的治疗方案，无疑是风险巨大的。

另外，国内外的医疗能力也存在巨大差异。以缺血性脑卒中为例，国外强调要在治疗的时间窗内开展静脉溶栓治疗（＜6h）及血管内治疗（取栓）。然而，这种「时间就是大脑」的治疗措施对于医疗水平的要求非常高，需要第一时间发现患者发病并马不停蹄直接送往医院完成在黄金时间内的救治。且不说我国大众目前对于脑卒中的疾病认知水平不高，即便是第一时间识别出了脑卒中，考虑到我们超过一半的人口居住在农村，在交通不便，医疗资源不足的地区如何快速将患者安全有效转运至有能力救治的医院也是一大难题。现阶段，我国发病至到达医院的时间（22h)比欧美（11h）更长；患者就诊至静脉溶栓时间（95min)与欧美（62min）相比偏长；总体上，较难为患者提供在黄金急救时间内的施治，接受rtPA（一种溶栓药物）的急性脑缺血卒中患者不到1%。这种国内外医疗水平的差异不是短时间内就可以改变的，可能在未来很长一段时间内，我国还是会面临这样的差异现状。

在这样的情况下，向国外直接「抄作业」的模式显然无法满足我们日益增长的迫切医疗需求，我们必须加大研究投入，只有比国外走得更快走得更好才能迎头赶上。因此，积极探索「中国特色」的治疗方案或许才是更好地出路。

神经保护剂或是「中国特色」的救治之路

众所周知，脑卒中的救治具有高度的时间依赖性，每延迟1min救治，将丢失1.9亿神经元及138亿突触。国外获利于可以对脑卒中患者进行及时诊疗和康复护理，使患者得到有效治疗，降低死亡率，同时考虑到国外神经保护剂相关的大型研究较少，因此，对神经保护剂的推荐相对较低。但如上文所述，我国脑卒中患者，特别是广大的农村地区的脑卒中患者，医疗水平不足，居民健康意识较弱，道路交通不畅，常错过最佳救治时间，死亡率高。我们必须考虑更多的选择来保护脑卒中患者的神经元，以减少脑卒中死亡及伤残损失，降低社会经济负担。

神经保护是一种颇有希望的治疗策略，可与溶栓取栓等治疗互补。神经保护剂能阻断那些介导缺血或缺血/再灌注后脑组织损伤的细胞、生物化学和代谢过程。通俗地来说，就是脑卒中的急性期可能会产生一些对人脑有害的物质，比如自由基、过氧化物、炎症因子等，卒中发生时，越早使用神经保护剂，越能有效预防有害物质对大脑的损害，为大脑赢取更多时间。

我国脑卒中指南对神经保护剂一向有一定的认可。例如，2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南提到，对于缺血性脑卒中患者而言，除一般处理之外，还要进行积极的特异性治疗，其中就包括神经保护。但我们也必须认识到，自20世纪末以来，神经保护剂的研究历时数十年，有数千种神经保护剂在动物实验中被证实具有神经保护作用而被推荐进入临床试验阶段，但又在临床研究中显示无效。尽管如此，我们仍坚信，我国卒中患者数众多，这是我们重大疾病负担的体现，也是我们临床研究的优势，在大样本临床研究的淘洗和医药企业持续大量研发投入的努力下，定能发现并证实确实有效的脑卒中神经保护剂为广大患者带来福音。同时，我们也期待经过我国大样本临床研究证实的新型神经保护剂能以「中国自主创新」登上世界的舞台。