JAMA内科学：盘点10大过度医疗行为
2019-01-08 医咖会 医咖会
2018年12月3日，《JAMA Internal Medicine》发布了一篇题为“2018 Update on Medical Overuse”的文章，盘点了2017年已发表的与过度医疗相关的原始研究。一起看一下哪些过度医疗行为上榜了。文章筛选文章来源于高影响因子的杂志，包括：Lancet， BMJ， JAMA， JAMA Internal Medicine， NEJM， Annals o
2018年12月3日，《JAMA Internal Medicine》发布了一篇题为“2018 Update on Medical Overuse”的文章，盘点了2017年已发表的与过度医疗相关的原始研究。一起看一下哪些过度医疗行为上榜了。
文章筛选
文章来源于高影响因子的杂志，包括：Lancet， BMJ， JAMA， JAMA Internal Medicine， NEJM， Annals of Internal Medicine， Medical Care， PLOS Medicine， Journal of General Internal Medicine， Journal ofHospital Medicine.
文章筛选流程如下图：
研究结果
1. 不必要的心电图检查很常见
指南不推荐低风险无症状成人常规做心电图检查。加拿大一项基于人群的研究，在2010-2015年对280万低风险人群评估了不必要心电图检查的情况。他们是到初级医疗机构就诊的成年人，没有高血压或者糖尿病，也没有心脏疾病或手术史。整体来讲，22%的低危患者进行了低价值（或者没有指征的）心电图检查。这个数字具有显着的地区差异（＜1%到24%）和医生个体差异（7%到＞50%）。
相比没有接受心电图检查的患者，接受心电图检查的患者后续进行心脏负荷试验、超声心动图和咨询心脏专家的可能性都增加了。两组患者的不良心脏结局都非常罕见。
不必要的心电图检查很常见，可能会导致多余的心脏医疗服务，包括心脏检查和专家咨询。为了更全面地了解过度医疗的后果，未来的研究应该扩展危害评估的范围，以测评对患者造成的心理影响，医疗成本和治疗负担。
2. 他汀治疗的患者血脂检查很常见，但很少会对方案调整产生作用
本研究查看了210名随机挑选出的患者的医疗记录，这些患者都正在使用他汀治疗，研究评估了3年期间血脂检测的频率，检测的原因以及对降脂治疗方案进行调整的情况。
这些人总共进行了634次血脂检测，平均每位患者为3次。87.1%的检测记录了原因，最常见的是“定期监测”，较少见的原因是患者要求。其中，86.4%（548/634）的检测未导致治疗方案改变。
接受他汀治疗的患者，血脂检测很常见，但是很少会导致治疗方案的调整。血脂检测的主要目的是监测和提高依从性。尽管血脂检测可以提高他汀治疗依从性，但是临床随访实际上与他汀依从性更为相关，所以血脂检测对于优化依从性可能不是必需的。本研究发现血脂检测很少导致治疗方案的改变，说明频繁的血脂检测可能意味着过度医疗。
3. 过度诊断甲状腺癌，徒增患者焦虑
在美国，过度诊断更有可能发生在甲状腺癌症患者身上，但这些“疾病”的发现可能对患者产生危害而不是益处。
研究发现，在22名发现甲状腺问题（疑似或者确定癌症）但无症状的患者中，有18人决定不接受治疗，他们质疑是否需要医生推荐的干预措施。在半结构式访谈中，这18人说，他们因为没有采用推荐的医疗措施而被指责为“愚蠢”、“错误”或“疯狂”，以至于他们对自己的决定感到非常焦虑。
那些意识到自己可能被过度诊断的患者，在诊断过程中体会到了焦虑和孤独，同样的问题也可能出现在其他癌症和疾病过度诊断的患者身上，需要采取一系列措施来体现对这些患者的关怀，包括临床医生学习如何管理过度诊断的患者，以及建立患者互助系统。
4. 补充钙和维生素D并没有减少老年人的骨折风险
一项Meta分析纳入了33项随机试验，包含51145名50岁以上的社区人群，结果发现，与安慰剂或不补充任何制剂相比，补充钙、维生素D、钙与维生素D联合都不能降低骨折风险，包括髋骨和椎骨骨折风险(钙：RR=1.53；95%CI，0.97-2.42；维生素D：RR=1.21；95%CI，0.99 -1.47；钙和维生素D联合：RR=1.09；95% CI，0.85-1.39)。基于性别、骨折史、基线维生素D水平、膳食钙摄入量和钙或维生素D剂量的亚组分析也同样显示，补充剂没有好处。
不应该鼓励社区成人补充钙和维生素D。美国预防服务工作组(USPSTF)的二次系统综述发现，在接受钙和维生素D治疗的患者中，不仅骨折没有改善，而且肾结石的发病率有所上升，这表明补充剂会造成净损害。与许多维生素和矿物质补充剂一样，虽然具有生理学获益机制，但临床效益却难以捉摸。
5. 普瑞巴林可能对坐骨神经痛无效，常有副作用
自2012年以来，美国和英国使用加巴喷丁类药物治疗慢性疼痛的人数急剧上升。越来越多的人担心医生开过多的加巴喷丁类药物造成滥用，以及由此导致对病人的伤害，包括自杀和死亡。坐骨神经痛是一种常见的情况，其有效治疗的证据是有限的。鉴于加巴喷丁类药物可能对其他形式的神经性疼痛有效，比如糖尿病神经痛，临床医生会给坐骨神经痛患者处方这类药物。
一项随机试验比较了中度至重度成年坐骨神经痛患者服用普瑞巴林（加巴喷丁类药物）(106例)和安慰剂(101例)一周到一年的情况；普瑞巴林的药物剂量随着耐受性上升，最大剂量为每日600毫克。普瑞巴林治疗亚急性或慢性中重度坐骨神经痛与安慰剂的效果无异。虽然不良事件罕见，但普瑞巴林组的不良反应更为常见，尤其是头晕（39.6% vs 12.9%）。
普瑞巴林对坐骨神经痛患者似乎是无效的，但副作用又很常见，所以需要慎重处方。最近9项随机试验的Meta分析评估了抗惊厥药物对腰痛患者的疗效，发现这些药物对疼痛的缓解微乎其微，甚至没有，但有明显的副作用包括头晕、疲劳和心理障碍。综上所述，这些结果提醒医生应限制加巴喷丁类药物的处方，应将其运用在有直接证据支持利大于弊的情况和病人身上。
6. 在姑息治疗中抗精神病药物对谵妄无明显疗效
尽管证据有限，但是抗精神病药物通常用于谵妄治疗。尽管一些研究声称抗精神病药物对治疗谵妄有某些益处，但一项在重症监护室进行的严格试验并没有发现任何益处。很多接受姑息治疗的患者都经历过谵妄。
一项纳入11个中心247例谵妄患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，接受氟哌啶醇或利培酮治疗的患者，第3日谵妄程度增加，且有更多锥体外系反应，而且接受氟哌啶醇的患者，过早死亡风险增加。
在接受姑息治疗的患者中，抗精神病药物似乎并没有改善甚至可能恶化谵妄。Meta分析显示，抗精神病药物在预防或治疗谵妄方面通常没有益处。抗精神病药物常因其镇静作用被用于痴呆患者，但越来越多的证据对其有效性与死亡率增加的相关性提出了质疑。
7. 机器人辅助根治性肾切除术似乎不能改善临床结局
近年来，新技术的出现导致医院机器人手术概率大大增加。
一项回顾性队列研究发现，机器人辅助根治性肾切除术增加了17倍，但其术后并发症不仅与腹腔镜下根治性肾切除术无显着差异，而且手术时间延长（＞4 h）更多见（46% vs 26%），平均90天医疗花费更高。
机器人辅助根治性肾切除术增加了手术时间和成本，也没有改善临床结局。与腹腔镜手术相比，机器人手术似乎也不能改善预后。对于新的技术，应进行严格审查，以确保它们能够在医学上有所价值。
8. 高敏肌钙蛋白升高，很少是心梗
高敏肌钙蛋白检测在世界范围内广泛使用，并在美国得到迅速采用。
一项前瞻性研究收集了英国和美国8500名患者的高敏肌钙蛋白结果。英国1054名未经选择的患者中，13.7%肌钙蛋白升高，但仅1.6％为心肌梗死，美国接受检测的患者中，25.4%的患者肌钙蛋白水平升高，但只有4.2％患有心肌梗死。在检测肌钙蛋白的美国患者中，只有51%患有胸痛。
9. 哮喘过度诊断
哮喘指南建议测定肺功能进行诊断，并在患者病情得到良好控制后逐步减少治疗。据报道，医生对这些指南的依从性差，这可能导致哮喘的误诊和不必要的治疗。
613名已确诊哮喘5年的加拿大患者中，有203名（33.1％）经过评估并没有哮喘，这些人接受的评估包括纵向肺功能测定和停用哮喘药。如果(1)初始诊断是根据肺功能测定，(2)每天使用哮喘药物，(3)报告有呼吸困难和喘息等症状，那么更有可能患有哮喘。共有213名参与者成功停用哮喘药物。12名患者患有其他疾病，包括一些严重的心肺疾病被误诊为哮喘。
相当一部分以为自己是哮喘的患者可能从未患过哮喘。在哮喘诊断中使用肺功能测定，重新评估哮喘诊断，适当简化哮喘的治疗方式，既可以减轻患者治疗负担，也有可能发现被误诊为哮喘的情况。提高对指南的依从性，可改善患者诊疗质量，减少不必要的治疗。
10. 改建电子病历系统，可减少不必要的检查
医疗检查在美国的医疗系统中很常见，每年有超过40亿的检查。电子病历系统允许更有组织性和精细化的检查。但许多基于电子病例系统的检查都是为了提高检查的便利性，而不考虑是否合适。研究人员进行了一项随机试验，有两个主要方面：去除低价值检测，基于USPSTF推荐的支持性证据。
研究者评估了14个初级保健诊所(7个干预组和7个对照组)、117名医生和2万多人在干预前后进行的检查次数。干预组的患者从2012年6月1日至2013年1月31日，每100次就诊中剔除低价值检查的次数由31.3次减少至13.9次(P <0.001)。USPSTF非推荐的检查次数从11.8次小幅下降至9.8次(P < 0.01)。
调整电子病历系统，可以减少医生开具没有价值的检查。再加上有价值检查的相关建议，可减少医生的过度诊断。
参考文献：
JAMA Intern Med. 2018 Update on Medical Overuse.
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