JNNP:溶栓后出血性脑梗死早期抗血小板治疗的卒中结局

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）静脉溶栓（IVT）已成为急性缺血性卒中（AIS）的标准治疗方法。 然而，临床医生担心IVT后的出血性转化（HT）。HTs可分为两种类型，I型出血性脑梗死（HI-1）和II型实质性血肿（PH-2）。 同时，为了防止复发性卒中或卒中进展，必须在AIS后48小时内开始早期抗血小板（EA）治疗。 经IVT首次再通后，据报道有14%-34%的患者出现再通，这与临床病情恶化和不良预后有关。 再闭塞可归因于局部血栓、内皮损伤和可能的溶栓药物本身引起的血小板聚集增加。  IVT后的EA治疗可能会降低再次闭塞的风险，从而改善功能预后。

在HT发生后，EA治疗是否安全，正如在现实生活中一样，当由于害怕血肿扩大而确定HT时，抗血小板治疗的开始通常会延迟。尽管已经证明抗血小板的使用可能与HT扩张和神经功能恶化无关，但关于这个问题的证据很少。美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）的指南仅建议根据具体的临床情况和潜在适应症，考虑开始或继续抗血小板或抗凝治疗。事实上，缺血区内的HT可能与脑内出血有不同的病程和自然史。尤其是IVT后HI-1患者仍然可以获得良好的神经功能结果。对于IVT后出现HI的AIS患者，既没有合适的指南，也没有关于EA治疗的临床研究。因此，本文的目的是探讨静脉移植后发生HI时，溶栓患者常规电针治疗是否安全，以及是否能改善神经功能预后。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

本研究是一项基于前瞻性多中心卒中登记、急性卒中患者计算机在线数据库的回顾性分析，用于卒中管理质量评估（CASE-II，NCT04487340）。3个月时的改良Rankin量表（mRS）评分由认证的外部临床评估人员在标准化电话访谈中进行评估。所有电话采访都被记录下来并可追踪。利用该登记册，从2017年1月至2021 9月的87个参与中心中确定了连续接受IVT并伴有或不伴有血管内血栓切除术的AIS患者。从注册数据库中记录以下患者特征：人口统计学、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史、中风史、高脂血症和心房颤动）、基线血压、既往抗血小板使用情况、既往华法林使用情况、住院抗血小板使用情况、血栓切除术、起效至针时间（ONT），和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线得分，24 小时和7 天。

HI在24岁时通过脑部CT或MRI扫描确定 溶栓后数小时。HI-1被定义为不均匀的小瘀点，通常沿着梗死边界，HI-2被定义为梗死区域内更融合的瘀点。阿司匹林（100–300 mg（由医生决定）和氯吡格雷（75 mg）用于抗血小板治疗。双重抗血小板治疗被定义为阿司匹林与氯吡格雷联合使用。EA使用者被定义为24-48岁接受抗血小板治疗的HI患者 IVT后数小时。非EA使用者为HI患者，24-48岁期间未接受抗血小板治疗 IVT后数小时。非EA使用者进一步分为两组，分别在IVT后2-14天开始抗血小板治疗和超过14天开始抗血小板治疗。主要转归为3个月时mRS为0–2的良好转归。次要转归包括早期神经功能恶化（END）和7小时内的HT扩张 。终点定义为NIHSS评分的增加≥7以内中风发作天数。

7年内早期神经功能恶化的结果 不同抗血小板治疗时间点（A-B）和不同卒中原因（C-D）的患者在3个月时的天数和良好预后。

共有842名HI患者从24名 4.5岁以内的溶栓患者 341例（40.5%）接受电针治疗。EA用户更有可能获得良好的结果（55.7%对39.5%，或1.565；95 CI 1.122至2.182；p=0.008）和较低的终止率（12.6%比21.4%，或0.585；95% CI 0.391至0.875；与非EA用户相比，p=0.009）。电针治疗与出血性转化扩张无关（p=0.125）。倾向评分匹配后，EA治疗仍然与良好的预后独立相关（54.3%对46.3%，或1.495；95 CI 1.031至2.167；p=0.038）和较低的终止风险（13.5%比21.2%，或0.544；95% CI 0.350至0.845；p=0.007）。

根据目前的指南，抗血小板治疗最好在中风发作后48小时内开始。原因来自两项大型临床试验：中国急性中风试验和国际中风试验，这两项试验表明，在AIS发病后尽早开始每日服用阿司匹林，可适度降低复发中风或住院死亡的风险，并改善功能恢复。事实上，尽管人们担心HT扩张，但研究中，约43%的HI-2患者在24至48岁之间仍接受抗血小板治疗 小时数。这项临床实践表明，临床医生更关心AIS后由于没有及时抗血小板治疗而导致复发事件和病情恶化的风险，而不是HT扩张的风险。