常见风湿病中糖皮质激素的正确用法，你都知道吗？
2018-12-24 Doctor-B 蜜蜂大夫
糖皮质激素具有广泛抗炎、免疫抑制作用。风湿病病友惧怕它，但有许多病友在不知情的情况下已经用了糖皮质激素。偏方、广告神药以及所谓的特效药当中往往被偷偷添加的糖皮质激素，使用一段时间之后会发现药物越来越差，体型也出现了上面字谜描述的变化。
糖皮质激素具有广泛抗炎、免疫抑制作用。风湿病病友惧怕它，但有许多病友在不知情的情况下已经用了糖皮质激素。偏方、广告神药以及所谓的特效药当中往往被偷偷添加的糖皮质激素，使用一段时间之后会发现药物越来越差，体型也出现了上面字谜描述的变化。
临床上，如何用好糖皮质激素是有规范的，用法用量，使用时间长短均有章可循。蜜蜂大夫列举几个常见风湿病，讲讲其中的糖皮质激素使用方法。
系统性红斑狼疮
治疗原则：急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，并维持缓解治疗使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用。
系统性红斑狼疮中激素应用：轻型SLE在非甾体抗炎药、抗疟药治疗无效后，采用小剂量激素治疗。中、重度SLE先口服激素诱导缓解，后小剂量激素维持治疗。狼疮危象患者需冲击治疗(甲泼尼龙500-1000mg，每天1次，缓慢静脉滴注1-2h，连续3d为1个疗程)后，改为常规足量剂量激素口服，病情控制后逐渐减量。
▲SLE病情评估：BILAG评分和SLEDAI积分评估
妊娠期：泼尼松和甲泼尼龙可被胎盘灭活，仅少量（10%）进入胎儿，可以用于治疗母亲原发病。含氟的地塞米松与倍他米松：不能被胎盘灭活，可进入胎儿体内，除特殊情况（治疗胎儿），妊娠期一般不宜使用。妊娠期系统性红斑狼疮病情复发，轻度活动，可及将强的松加量至中等剂量维持4周，稳定后减至15mg/d以下维持。中重度活动，可以采用大剂量泼尼松或甲泼尼龙冲击。
终止妊娠：病情稳定的、每日口服服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/d者进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。对于每日口服激素剂量在泼尼松5mg/d(或相当剂量)以上者，应在围手术期调整糖皮质激素的使用剂量。进行人工流产、中期引产手术或正常生产的患者，在原使用糖皮质激素的基础上，在手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg(或相当剂量)或于产程启动时或于手术前0.5小时，静脉注射甲基泼尼松龙5mg或氢化可的松25mg，次日恢复原口服剂量即可；进行剖宫产手术的患者，在原糖皮质激素剂量的基础上，在手术当中静脉输注甲基泼尼松龙10～15mg或氢化可的松50～75mg，术后次日起改为静脉注射氢化可的松20mg，每8小时1次，术后第3天恢复至术前用量即可。
哺乳期：可以服用泼尼松、甲泼尼龙。注意服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者，应弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳。
痛风
简介：单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
防治目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积，②迅速控制急性关节炎发作，③防止尿酸结石形成和肾功能损害。
痛风中激素应用：痛风急性发作期，首选非甾体抗炎药缓解症状。对非甾体抗炎药有禁忌的患者，可单独使用低剂量秋水仙碱。不能耐受非甾体抗炎药或秋水仙碱或肾功能不全者，可应用小剂量的糖皮质激素。痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体抗炎药类似。口服、肌注、静脉均可。对于单个大关节发作的痛风关节炎，可关节腔内注射激素治疗，但每年注射次数不得超过2-3次，两次间隔必须超过2个月。
类风湿关节炎
简介：滑膜炎为主要特点，通常表现为双手指间关节及腕关节等全身多关节的对称性持续性关节炎，重症患者可有内脏受累表现。
治疗目标：以持续缓解或低疾病活动度为目标，一旦诊断即应开始抗风湿改善病情药物治疗，从而缓解临床症状，远期抑制骨的侵蚀破坏，保留关节功能。
类风湿关节炎中激素应用：中小剂量激素可以迅速控制病情活动和改善功能状态，并减缓影像学进展，并能持续维持缓解。强调短疗程，病情一旦改善，应逐渐减量，尽可能半年内停用。任何时候可用，可以不同剂量及不同给药方式。强调早期、联合缓解病情的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）和个体化用药的原则。对于单关节或寡关节受累的RA患者可以关节腔内注射激素治疗，注意事项同痛风。如出现关节外内脏受累，激素起始剂量可相当于强的松1-1.5mg/（kg.d），对于出现进行性呼吸衰竭、肺泡出血等危及生命的患者，可采用糖皮质激素冲击治疗。
强直性脊柱炎
简介：是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。肌腱端病为本病的特征之一。
治疗目标：通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力。
强直性脊柱炎中激素应用：首选非甾体抗炎药改善症状，对于外周关节炎患者可选用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤，另可选用生物制剂如抗TNF-α拮抗剂治疗，但一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗。有观点认为在病情进展急剧，症状严重，非甾体抗炎药药物无法控制时，短时间行冲击治疗可收到良好效果，但通常不采用本法。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以糖皮质激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。
多发性肌炎/皮肌炎、系统性血管炎、风湿性多肌痛、干燥综合征、系统性硬化症等风湿病中激素应用就不列举了，总体原则就是激素诱导缓解，调节免疫维持稳定、促进激素减量。
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