急性肺栓塞心电图改变有 30 多种!你都掌握了吗?

2022-07-23 急诊时间 急诊时间

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心电图是肺栓塞最基本的筛查手段之一,肺栓塞的心电图表现多样且呈动态改变,有文献报道,急性肺栓塞的 ECG 改变多达 30 几种。你知道哪几种?

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急性肺栓塞心电图改变的主要机制

急性肺栓塞所致心电图改变的机制主要可分为以下 3 个方面:

1. 肺动脉栓塞,使肺血管床减少,肺动脉压升高,右心负荷增加。心电图表现右房、右室负荷增大或肥大表现。

2. 右心室压力升高,主动脉与右心室压力差降低,冠状动脉灌注下降。心电图改变 ST-T 改变。

3. 体内神经-激素激活,大量缩血管物质释放,导致冠脉痉挛和心律失常。心电图表现心律失常。

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急性肺栓塞常见的心电图改变

急性肺栓塞的心电图改变主要有以下几种:

01. 肺性 P 波

肺性 P 波较少见,约 2~30%,可能提示大块栓塞。

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02. SIQIIITIII 改变

最典型的急性肺栓塞的 ECG 表现。约有 15~30% 的患者可出现此种典型 ECG 改变,发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。

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特点:

1)SIQIIITIII 出现的形式:

急性肺栓塞时 SIQIIITIII 并不都同时出现而常表现为 SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII 及 SIQIIITIII 中的一种或几种表现:

① I 导联新出现 S 波,由宽、浅变窄、深。73% 的急性肺栓塞患者 I、aVL、S 波深度 > 1.5 mm;

② III 导联新出现 Q 波,aVF 亦可见 Q 波,常呈 QR、qR 型,Q 一般达不到病理 Q 波标准。Q 不会出现于 II 导联;

③ TIII 新出现的倒置,如与 V1 同时出现意义更大;

④ 常有电轴轻度右偏。

2)SIQIIITIII 出现的时间:

SIQIIITIII 出现较早但晚于胸导 T 波改变而早于右束支阻滞,其特征表现常呈一过性,持续时间较短,常在发病后 14 天内消失。

03. 完全或不完全 RBBB

多见于大块肺栓塞,如肺动脉主干栓塞。

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特点:

1)出现时间:晚于 SIQIIITIII。

2)发生率:据报告肺动脉主干栓塞时新出现 RBBB 可达 80%,高于 SIQIIITIII。

3)意义:发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞,病情严重,可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。

04. aVR 导联 R 波增高

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特点:

1)aVR 导联 R 波振幅增高。

2)出现的频率:小样本分析其高达 90%。

3)临床意义:aVR 导联 R 波振幅增高所受的干扰因素较少,其增高提示肺动脉压力增高,与肺动脉压力成正比,同时 aVR 导联 R 波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性。

05. Sv5 加深、rv1 增宽

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06. 胸前导联 T 波倒置

这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种 ECG 改变。

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特点:

1)发生的导联:V1~V4 最常见,III 常并存。

2)时间:多在急性肺栓塞后 1~2 h 内开始出现,24 小时内最多见,并有动态变化。随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常。

3)形态:T 波尖锐对称性倒置深度可达 1.7 mv。

4)导联出现的顺序:依次为 Tv1-Tv2-Tv3-Tv4。当溶栓或其他治疗使病情好转时,恢复顺序为 Tv4-Tv3-Tv2-Tv1;溶栓后 T 波倒置在 1~7 天达高峰(可能机制为心肌的复记忆),11~49 天逐渐恢复正常。

07. ST 段改变

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特点:

1)出现的导联:ST 改变多见于 II、III、aVF 及 V1~V4 导联(亦可见于 V4R~V6R)。

2)形态改变:ST 段压低相对多见,多为轻度压低,可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST 段抬高亦可见到。但抬高的幅度较少超过 0.1 mV,多与 SIQIIITIII 并存。

08. 心律失常

窦性心动过速、房性心律失常非常常见。

1)窦性心动过速:最常见的心律失常,频率通常在 100~125 次/分。

2)房性心律失常:房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性。随病情好转消失。

除此之外,还可见其他心电图改变:如 V1 导联呈 QR 或 Qr 型、右胸导联 V4R~V6R 呈 QS 或 Qr 型等。

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急性肺栓塞心电图的鉴别

01. 急性下壁心肌梗死鉴别

急性 PE 时,II 导联上不会出现异常 Q 波,而下壁 AMI 时则往往出现。

aVR 为 rS 波时,支持下壁 AMI;aVR 上为 qR 或 QR 波,多为急性 PE。

02. 左后分支阻滞鉴别

PE 与左后分支阻滞均可出现 SIQIIITIII。

但 ① 前者多有临床症状及心动过速,而后者多无临床症状,心率在正常范围;② 前者右胸导联多有明显改变,后者多无明显改变;③ 前者电轴右偏位于 +90˚~+100˚,而后者电轴可在 100˚以右。

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急性肺栓塞溶栓有效心电图改变

溶栓后心电图出现下列改变认为溶栓有效:

① aVR 导联 R 波振幅迅速下降;

② SI 变浅、QIII 减小或消失、TIII 倒置变浅;

③ RBBB 消失。

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