难忘的“旅行”-播散性组织胞浆菌病

前言

荚膜组织胞浆菌是一种双相型真菌，国外主要在北美洲和中美洲流行，在我国好发于长江流域。根据病变部位可将组织胞浆菌感染分为肺组织胞浆菌病及播散性组织胞浆菌病；临床表现包括发热、乏力、体重减轻、咳嗽等，体征可有肝脾肿大、淋巴结肿大、血细胞减少等。经典治疗药物为两性霉素B、伊曲康唑。本文报道了一例有青海、西藏旅行史的持续高热、咽痛伴乏力患者，经过血NGS测序及骨髓培养明确了病原体为荚膜组织胞浆菌，经验性予两性霉素B及伊曲康唑序贯治疗取得了较好的疗效。

案例经过

主诉：患者，男，45岁，因“畏寒发热2周”于2020.12.24入院。

现病史：患者入院2周前（2020-12-10）下午无明显诱因下出现发热，体温在38-39℃，伴畏寒、乏力，稍感咽痛，无明显咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，无皮疹，无关节肿痛等不适，至当地医院就诊，予查血常规：WBC 9.1x10^9/L，Hb 118g/L，PLT 161x10^9/L，N 63.3%，CRP43mg/L。当地医院予头孢呋辛针抗感染治疗3天(12-11至12-13)，仍有反复发热，体温最高39.5℃，咽痛好转。12-14予左氧氟沙星针0.5g 每日1次、利巴韦林针 0.5g 每日1次抗感染治疗1天，仍无好转，遂于12-15至当地另一医院就诊，查血常规：WBC 10.4x10^9/L，Hb 121g/L，PLT 145x10^9/L，L 15.1%，N 75.4%，CRP71.8mg/L。胸部CT提示左肺下叶钙化灶。生化（12-16）：ALT 53U/L，AST 26U/L，ALP 323U/L，GGT 157U/L，TB 14.4umol/L，DB 8umol/L，IB 6.4umol/L，总胆汁酸15.7umol/L，甘胆酸 6.6mg/L，PCT 0.5ng/ml，白细胞介素-6 10.9pg/ml；肥达试验阴性、抗核抗体阴性、甲乙丙丁戊肝标志物均阴性。该院予莫西沙星0.4g 静滴 每日1次、伐昔洛韦分散片0.3g 每日2次治疗6天，期间患者仍每日有发热，体温在38-39℃左右，一般午后及傍晚发热，感畏寒及乏力，退热药物口服或激素临时使用后体温下降，12-17患者自觉双眼眼白发黄，12-18日复查CRP37.3mg/L。12-21出院后未予继续抗感染治疗，仍有反复发热。12-22患者诉偶尔咳嗽时感头痛，全头隐痛，无咳嗽头疼不明显，至我院门诊就诊，查（12-23）：CRP125.8mg/L，嗜酸细胞计数80.0/μL，CBC：(2020-12-23)，白细胞计数9.8x10^9/L，血红蛋白111g/L，血小板计数70x10^9/L，淋巴百分数14.0%，单核百分数5.4%，中性粒百分数79.7%。现患者仍有发热，为进一步诊治，收住入院。

既往史和个人史：30年前有黄疸肝炎病史，已痊愈。脂肪肝病史多年。否认高血压、糖尿病等其他疾病史。手术史：右肩胛骨断裂修补术后10余年。否认家族史、吸毒史、输血史、冶游史等。生于原籍，久居原籍，2020年8月份曾至西藏、青海旅游。吸烟史：20支/天*16年，否认饮酒史。

入院查体：疼痛评分：0分；呼吸：20次/分钟；体温(口)：37.4度；脉搏：107次/分钟；血压：112/64mmHg；神志清，精神可，巩膜黄染，全身淋巴结未及肿大，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝区叩痛可疑，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，四肢肌力可，病理征阴性，双下肢无水肿。

入院后积极完善相关检查：

（1）实验室检查：CBC（2020-12-25）：白细胞计数8.5x10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板计数83x10^9/L，中性粒百分数78.2%。肝功能（2020-12-25）：谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶17U/L，碱性磷酸酶248U/L，谷氨酰转肽酶182U/L，总胆红素36.8μmol/L，直接胆红素22.0μmol/L，间接胆红素14.80μmol/L。超敏C反应蛋白122.8mg/L。PCT（2020-12-25）：0.51ng/L。

（2）影像学检查：心超（2020-12-25）：1.左房增大，心律不齐 2.轻度三尖瓣反流 3.目前各瓣膜及心内膜面未见明显赘生物回声。上腹部平扫+MRCP（2020-12-25）：肝脾增大，肝实质信号稍增高，胆囊壁水肿增厚，肝门部淋巴结肿大，请结合临床；肝脏囊肿考虑。胸部CT（2020-12-28）：两肺数枚小结节，良性倾向，建议年度复查。两肺间质水肿、散在炎性纤维灶，右肺底少许炎性灶考虑，建议治疗后复查。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织膨胀不全。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、双侧腋下多发淋巴结肿大；后腹膜、腹股沟未见肿大淋巴结。

入院后患者反复发热，伴咽痛、乏力，巩膜黄染，肝区叩痛阳性，血炎症指标高，AKP、GGT升高，影像学提示肝脾增大、胆囊壁水肿，考虑沙门菌感染？胆道感染？，经验性予头孢曲松针2g静滴每日一次抗感染，但患者仍持续高热，体温39.5-40.2℃；期间查肥达氏反应、TB-SPOT、血管炎抗体、多次双侧双瓶血培养均为阴性。2020.12.28完善骨髓穿刺，送检骨髓常规、病理及培养。追问病史，患者诉发病前4月曾至青海、西藏旅游，有食用牛羊肉史，考虑布鲁菌感染待排，2020.12.30加用利福平胶囊0.6g口服每日一次抗感染，同时为排查少见病原体感染，予送血NGS检查。

2020.12.31血NGS测序报告回复：组织胞浆菌属荚膜组织胞浆菌18条序列。2021.1.1停头孢曲松+利福平，留置PICC管。2021.1.2骨髓常规示：部分吞噬细胞及嗜血细胞包浆中可见吞噬真菌，形态似组织包浆菌。结合患者病史，考虑患者为播散性组织胞浆菌病，2021-1-2开始两性霉素b诱导治疗，起始剂量5mg，同时联合使用地塞米松1mg抗炎。两性霉素b逐渐加量，2021-1-5两性霉素b加量至35mg，患者仍有发热，地塞米松加量至2mg。2021-1-6复查肾功能肌酐升高，两性霉素b剂量调整至25mg，仍有发热，复查炎症指标较前下降，最高体温39.7℃。此后患者体温逐渐下降，1.11患者体温恢复正常并停用地塞米松。

患者病程中诉头痛，为排查有无中枢神经系统感染，2021.1.4完善腰椎穿刺，脑脊液送检：脑脊液常规：白细胞0.0/μL；脑脊液生化：潘氏试验阴性(-)，脑脊液葡萄糖3.05mmol/L，脑脊液氯化物123mmol/L，脑脊液微量蛋白294.9mg/L；腺苷脱氨酶1.0IU/L；墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色均阴性；脑脊液NGS测序阴性。

2021.1.5 PET-CT：肝门部、胰头旁、腹主动脉旁多个肿大淋巴结，FDG代谢异常增高；b肝脾增大伴FDG代谢弥漫轻度增高；c双肾实质FDG代谢弥漫性增高；全身中轴骨及四肢骨骨髓FDG代谢弥漫增高；综上影像表现，倾向感染所致可能大；双肺间质轻度水肿、双侧胸腔少量积液，建议治疗后复查；右路PICC置管术后；右中肺斑片状实变影，FDG代谢无增高，考虑炎性病变可能；双肺少许良性纤维灶；双肺数个实性小结节，FDG代谢无增高，部分伴钙化，考虑良性结节；脂肪肝，肝肾多发小囊肿；前列腺增生伴钙化；双侧咬肌FDG代谢弥漫增高，考虑生理性摄取；脊椎轻度退变；右肩胛骨术后改变；颅脑FDG代谢及密度未见异常。

2021.1.11起患者体温完全正常8天，多次复查血炎症指标呈下降趋势，肝功能好转。2021.1.10复查PCT0.3ng/L。2021.1.17复查血常规：白细胞计数6.1x10^9/L，血红蛋白90g/L，血小板计数236x10^9/L，中性粒百分数70.6%。肝功能：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶14U/L，碱性磷酸酶204U/L，谷氨酰转肽酶86U/L，总胆红素13.7μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素8.5μmol/L。超敏C反应蛋白9.7mg/L。

患者生命体征平稳，无发热等不适，2021.1.18停用两性霉素并予出院，出院后予伊曲康唑胶囊口服200mg每日三次3天，其后改200mg口服每日两次，告知患者疗程需1年。2021.2.25骨髓双相培养报告回示：荚膜组织胞浆菌100%。2021.2.25复查上腹部MR增强：对比2020-12-29，肝脾增大及信号改变较前好转，肝门部、肝胃间隙及后腹膜主动脉旁淋巴结较前缩小，胆囊壁水肿增厚好转。肝内结节、斑片状异常灌注考虑。患者因接种新冠疫苗于2021.5起自行停用伊曲康唑，末次住院复查为2021.8.24。患者诉期间无发热，无腹痛，无咳嗽等不适，2021-08-25复查血常规：白细胞计数10.1x10^9/L，血红蛋白146g/L，血小板计数262x10^9/L，淋巴细胞绝对数4.14x10^9/L；生化：丙氨酸氨基转移酶55U/L，天门冬氨酸氨基转移酶34U/L，碱性磷酸酶91U/L，谷氨酰转肽酶40U/L，总胆红素5.9μmol/L，直接胆红素0.8μmol/L，间接胆红素5μmol/L。超敏C反应蛋白0.7mg/L。骨髓涂片镜下仍可见少量荚膜组织胞浆菌。上腹部MR增强：对比2021-02-24，脾增大较前好转；肝门部、肝胃间隙及后腹膜主动脉旁淋巴结较前大致相仿。胸部CT：两肺数枚小结节，良性倾向，较前2021-02-23片相仿，建议年度随访。右上肺局灶性气肿。患者一般情况可，嘱患者规律服用伊曲康唑至疗程》1年。

微生物检查：

2020-12-28，骨髓穿刺也送检骨髓形态学检验及细菌培养

（1）.骨髓形态学诊断意见：部分吞噬细胞及嗜血细胞胞浆中可见吞噬真菌，形态似组织胞浆菌，请结合相关病原体检查。

（2）.骨髓瑞氏染色及真菌荧光染色结果见图1.

图1 骨髓染色结果（×1000倍）

A.瑞氏染色：箭头所示为位于骨髓巨噬细胞内酵母样真菌。B.真菌荧光染色：箭头所示为酵母样真菌荧光菌体。

（3）骨髓培养：分别在35℃及28℃培养3天以后分别在沙保弱平板上长出酵母样及丝状菌落。（图2）菌落镜检结果分别提示特殊结构的丝状真菌相和椭圆形酵母样菌体。（图3）

图2 骨髓培养结果

A.37℃培养条件下形成的白色、中等大小酵母样菌落。B和C.28℃培养条件下形成丝状菌落。（B.菌落表面形成白色、毛绒状气生菌丝；C.菌落背面形成黄色营养菌丝。）

图3.菌落涂片镜检结果（×400倍）

A.37℃培养得到酵母样菌落直接涂片镜检酵母样菌体及孢子（箭头所示）；B.28℃培养得到的丝状菌落经棉酚蓝染色后镜检涂片所示着蓝色丝状菌体及菌丝，箭头所示为圆形、带脊型结核性大分生孢子。

培养菌落经质谱鉴定结果为荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）。（图4）

图4 培养菌落质谱鉴定结果

红色标记框中提示的是Histoplasmacapsulatum，鉴定准确度99.9%。

2020-12-30，送学NGS测序：检出荚膜组织胞浆菌属18条序列。（图5）

图5 全血标本mNGS检测报告单

案例分析

临床案例分析

患者持续高热，如何确定病因？

本案例中，患者无明显诱因下出现持续高热，无明显感染定位症状，实验室检查提示血炎症指标高，贫血、血小板减少，肝功能提示AKP、GGT升高，影像学检查提示浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，肺间质水肿，入院首先考虑患者沙门菌感染可能，但当地医院予以左氧氟沙星、莫西沙星针及我院予头孢曲松针抗感染约2周后患者体温仍无好转。患者无糖尿病、无长期住院、无胆道梗阻等病史，耐药沙门菌感染风险较低，因此结合患者治疗转归，与沙门菌感染不符。追问患者病史，患者诉发病4月前曾至西藏、青海等地旅游，有食用牛羊肉病史，布鲁菌病感染待排，予加用利福平胶囊抗感染，效果不佳。考虑患者旅游史，少见病原体感染需考虑，因此予送检血NGS检查。另患者发热、肝脾肿大、贫血、血小板减少，常规抗感染无效，血液系统疾病如淋巴瘤亦需排查，因此予完善骨髓穿刺送检常规、病理以及培养（细菌及真菌双相培养）。

根据血NGS测序及骨髓涂片及双相培养结果，该病例确诊为播散性组织胞浆菌病。经验性予两性霉素B及伊曲康唑序贯抗感染，患者发热好转，血细胞及肝功能、CRP均逐渐恢复正常，影像学亦提示肝脾肿大好转，提示治疗有效。

检验案例分析

引起系统性真菌病的双相性真菌属于散囊菌纲（Eurotiomycetes）瓜甲团囊菌目（Onygenales）。该目的菌具有如下几个共性特征：有性阶段（有性型）为由菌丝形成的网包裹未成熟的子囊，还可能存在复杂的附属结构；其无性阶段（无性型）可形成单细胞的厚垣孢子，或形成可发育或不可发育的链状关节孢子。其中具有感染流行病学价值的菌属包括芽生菌属（Bkastomyces）、组织胞浆菌属（Histoplasma）、伊蒙菌属（Emmonsia）和副球孢子菌属等，属于其中的代表菌种包括荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、巴西副球孢子菌和伊蒙菌。

本案例中对于双相性真菌的微生物病原学诊断包括如下几种方法：直接镜检、28℃和37℃两种温度的培养、以及近两年越来越受关注的NGS技术。

在对患者标本直接进行检测的时候，比如本例患者的骨髓标本，观察到的是酵母相；同样，此类标本在微生物常规培养条件下（37℃，5%CO2）形成的也是典型的酵母样菌落形态。对酵母样菌落进行质谱鉴定往往能直接得到准确的菌种鉴定结果。

其二，为了得到具有鉴定价值的丝状真菌相，对于高度怀疑的患者标本进行28℃培养条件的培养非常重要；培养后能得到白色绒毛样丝状真菌相。病原学诊断的金标准还是依赖于培养菌落的直接质谱鉴定结果。

其三，对于NGS对于双相性真菌的诊断价值从本案例来说显然是很有指导作用，具有明显优势。相对于培养来说，NGS以全血为研究样本，相较于骨髓标本容易获得，本例病例我们也进行了全血标本的血培养，但是培养结果为阴性，这也提示NGS对于此类真菌感染的诊断方面的高灵敏度的优势；另外相对于培养，NGS速度比较快，一般24h内能返回结果，帮助临床快速诊断。

知识拓展

组织胞浆菌病：荚膜组织胞浆菌见于全世界，但在沿俄亥俄和密西西比河谷的美国中西部和中部地区最常见[1]。在我国，组织胞浆菌感染率呈地区性分布，多雨潮湿的中南、华东和西南感染率较高。据文献，1990年至2011年，我国共报道300余例组织胞浆菌病，其中75%来自长江流域相关省市，如云南（27.7%）、江苏（9.3%）、湖南（9.3%）、湖北（8.75）、四川(7.3%)、重庆(5.7%)、浙江(5%)等[2]。

吸入小分生孢子是人类感染荚膜组织胞浆菌最常见的方式。该病潜伏期1~3周，再次感染潜伏期变短（暴露后4~7天）。组织胞浆菌病不具有传染性，但是有通过器官移植由供者传播给受者的报道。最主要的感染风险因素是环境暴露，例如暴露过或处理鸟类或蝙蝠粪便堆积物的活动有关。仅少数荚膜组织胞浆菌感染者会出现临床症状（1%）[1]，基础疾病增加了患者发生某些型组织胞浆菌病的风险；比如存在细胞介导的免疫缺陷的患者常常容易发生播散性感染，并且该类患者的死亡率显着高于免疫功能正常者。

在感染的最初2周内、特异性免疫建立之前，吞噬有真菌的巨噬细胞可以通过血行播散感染。播散通常在临床上无症状，可致肝脾发生含有荚膜组织胞浆菌的肉芽肿。暴露后约10-14日会建立对荚膜组织胞浆菌的细胞免疫，首先是在肺和纵隔淋巴结中变得明显，随后扩展到整个网状内皮系统[3]。

组织胞浆菌感染可表现为：1、肺组织胞浆菌病：包括急性弥漫性肺组织胞浆菌病、慢性肺组织胞浆菌病、支气管结石症、纵膈肉芽肿、纤维性纵膈炎等；2、播散性组织胞浆菌病：可分为急性组织胞浆菌病与慢性组织胞浆菌病；临床上表现为出现肺外病灶，如累及胃肠道、皮肤、肾上腺、中枢神经系统、心脏、骨髓等。

大部分荚膜组织胞浆菌相关感染为自限性，无需治疗。仅暴露于大量组织胞浆菌的患者以及免疫功能受损的患者需要抗真菌治疗。伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑和两性霉素B都有体外抗荚膜组织胞浆菌活性。两性霉素B适用于重症肺组织胞浆菌病以及播散性组织胞浆菌病的初始治疗，两性霉素B脂质体（3-5mg/Kg/d）优于普通两性霉素B（0.7-1mg/Kg/d）。伊曲康唑适用于无需住院的患者，伊曲康唑负荷剂量(一次200mg、口服、一日3次、连用3日)，以较快达到治疗性血药浓度，随后根据血药浓度，给予一次200mg、一日1次或一日2次；2007年IDSA指南推荐测得的伊曲康唑血药浓度应至少达到1μg/mL[高效液相色谱测定值]或3μg/mL(生物方法测定值)，口服液剂型吸收率优于胶囊。针对重症播散性组织胞浆菌病，指南建议予两性霉素B治疗1-2周后改伊曲康唑口服至总疗程至少1年[4]。

检测方法：除开本案例中用于确诊组织胞浆菌病的方法以外，还有基于血清学的检测方法，如组织胞浆菌多糖的抗原HPA检测、抗体乳胶凝集试验及补体结合试验等也有一定的应用价值。

体外药物敏感性试验：对于双相性真菌的双相状态，CLSI也有两个推荐标准用来进行药敏检测，丝状真菌相及酵母相的文件分别是CLSI M38-A2文件及M27-A3。荚膜组织胞浆菌体外药敏的参考标准如下表。

表1 荚膜组织胞浆菌对抗真菌药的体外敏感性

案例总结

本文报道了一例有青海、西藏等地旅行史的免疫功能正常患者播散性组织胞浆菌感染病例，表现为持续高热、贫血、肝脾肿大，肝功能异常等，经骨髓镜检、骨髓双相培养以及血NGS明确病原体为少见的荚膜组织胞浆菌，两性霉素B静脉治疗后序贯伊曲康唑口服治疗有效。在我国，该病好发于长江流域，多雨潮湿的中南、华东和西南感染率较高。临床上可表现为肺组织胞浆菌病以及播散性组织胞浆菌病两种类型。检测方法包括真菌双相培养、NGS测序、抗原HPA检测、抗体乳胶凝集试验及补体结合试验等。治疗药物包括两性霉素B、伊曲康唑以及氟康唑，播散性组织胞浆菌病治疗疗程需长于1年。

专家点评

张钧 浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科科主任

该患者因持续高热就诊，病程长，辗转多家医院，病因不明确，结合患者旅行史，考虑少见病原体感染，予完善骨髓活检及血NGS测序，从而揭示了真正的病原体——荚膜组织胞浆菌。经过两性霉素B抗感染后，患者临床症状趋于缓解，后续予伊曲康唑口服治疗，疗效可。对于难以明确病因的感染性疾病，病史询问需尽可能仔细，如本例患者有青海、西藏等地旅行史，为诊断少见病原体感染提供了线索。针对少见病原体感染，临床医师与检验医师应加强联系，可凭借NGS测序等手段尽快获取病原体，为病人的成功诊治赢取时间。

【参考文献】

1. Kauffman CA：Histoplasmosis： a clinical and laboratory update. ClinMicrobiol Rev 2007， 20(1)：115-132.

2. Pan B， Chen M， Pan W， LiaoW： Histoplasmosis： a new endemic fungal infection in China？ Reviewand analysis of cases. Mycoses 2013， 56(3)：212-221.

3. Fojtasek MF， Sherman MR，Garringer T， Blair R， Schnizlein-Bick CTJI， Immunity： Localimmunity in lung-associated lymph nodes in a murine model ofpulmonary histoplasmosis. 1993， 61(11)：4607-4614.

4. Wheat LJ， Freifeld AG，Kleiman MB， Baddley JW， McKinsey DS， Loyd JE， Kauffman CA， InfectiousDiseases Society of A： Clinical practice guidelines for themanagement of patients with histoplasmosis： 2007 update by theInfectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2007，45(7)：807-825.