局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒1例
2018-05-09 苍成友 彭星 段瑞 实用疼痛学杂志
腰椎间盘突出症的手术治疗虽然可以取得较好疗效，但组织创伤大，术后恢复时间长，多数患者不容易接受。椎间孔镜髓核摘除术属微创手术中的一种，具有组织创伤小、术后恢复快等优点，常用于治疗腰椎间盘突出症。Jhala等与Tzaan报道，其并发症主要有椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊破裂、腹腔脏器及大血管损伤。近日，我科在局麻下为一腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜下L4～5椎间盘突出物摘除、神经根松解与椎管成型术，手
【病例摘要】
腰椎间盘突出症的手术治疗虽然可以取得较好疗效，但组织创伤大，术后恢复时间长，多数患者不容易接受。椎间孔镜髓核摘除术属微创手术中的一种，具有组织创伤小、术后恢复快等优点，常用于治疗腰椎间盘突出症。Jhala等与Tzaan报道，其并发症主要有椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊破裂、腹腔脏器及大血管损伤。近日，我科在局麻下为一腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜下L4～5椎间盘突出物摘除、神经根松解与椎管成型术，手术即将结束时，患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、眼花，急查血气分析提示严重呼吸性碱中毒，现报道如下。
【一般资料】
患者，男，62岁，
【主诉】
因“腰及右下肢疼痛麻木1年余”入院。
【现病史】
患者1年多前无明显诱因出现腰及右下肢疼痛麻木，主要为腰骶、臀、右侧大小腿外侧，呈牵扯样疼痛；久站、久行、久坐时疼痛麻木加重，休息后缓解。2个多月前患者上述症状加重，主要为腰骶臀部、右下肢大腿外侧、小腿前侧、小腿外侧与足背，呈阵发性、牵扯样痛，伴腰及右下肢无力，右下肢持续麻木感，并有小腿前侧、小腿外侧与足背针刺样疼痛；无大小便障碍。
【体格检查】
扶入病房，慢性病容，腰椎活动度：屈70°角，伸5°角，左右侧屈20°角，旋转受限；L2～S1椎旁压痛，右侧L4-5，L5～S1旁开2.5cm压痛明显，并向右下肢放射，双侧臀大、中肌压痛，右侧明显；直腿抬高试验：右侧65°角阳性，加强试验阳性；左侧阴性；4字征：左、右侧阴性；梨状肌牵拉试验：左、右阳性；仰卧挺腹试验不能完成；右膝下皮肤色素沉着，双侧胫骨前、踝部、足背凹陷性水肿；右下肢肌力2级，左下肢4级；踝背屈肌力：右侧4级，左侧5级；跨背伸肌力：左侧4级，右侧2级；膝腱反射：左、右侧消失；跟腱放射：左、右侧消失；左下肢皮肤大腿外侧、小腿外侧、足背浅感觉减退，以大腿外侧最为明显；巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
【辅助检查】
腰椎CT、MRI均显示L4-5椎间盘右外侧巨大突出伴椎管狭窄，L5神经根明显受压（见图1、图2）。
图1 CT示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄，箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出，L5神经受压，椎管狭窄
图2 MRI示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄，箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出，L5神经根受压
【初步诊断】
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄症（L4～5）。
【治疗】
治疗方法与意外经过在局麻下行椎间孔镜下L4～5椎间盘突出物摘除、神经根松解、椎管成型术，术前5min予芬太尼注射液（fentanyl）1mg静脉注射。采取右外侧入路，手术开始时1%利多卡因（lidocaine）20ml逐层麻醉直至小关节突，而后在局麻穿刺点插入一个18G穿刺针到达突出髓核的后外侧，逐步建立1二作通道，置入椎间孔镜（图3、图4）。手术开始50min后在进行神经根松解时患者诉疼痛难忍，大汗淋漓，VAS评分估计7~8，立即暂停手术，静脉注射芬太尼0.5mg，咪达唑仑（midazolam）2mg，患者疼痛消失后继续手术。手术即将结束时，患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐、嗜睡，心电监测显示：BP180/115mmHg，P156次Imin，HR42次/min，立即结束手术。翻身平卧，予以面罩吸氧5L/min，咪达唑仑2mg静脉注射，并以硝酸甘油（nitroglycerine）10mg加0.9%生理盐水共50ml，以6ml/h静脉泵入。处理后BP146/102mmHg，P126次/min，HR32次/min，患者仍诉有胸闷、呼吸困难、头晕。急查血气分析：PCO215.1mmHg，pH7.48，PO2113mmHg，Na+141mmol/L，Ca++1.14mmol/L，HCO3—16.9mmol/L，BE一9.7mmol/L，呈代偿性急性呼吸性碱中毒。予低流量二氧化碳3L/min与氧气5L/min混合吸入，并每30min查1次血气分析，监测PCO2。患者胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状随着PCO2上升逐渐改善。最后1次血气分析PCO229.7mmHg，pH7.48，PO295mmHg，Na+141mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，HCO3-21.6mmol/L，BE一0.6mmol/L。随后患者意识清楚，胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状消失。治疗过程历时2.5h，返回病房后继续予以心电监测，密切观察患者情况，于术后第3日腰腿痛明显缓解出院。
图3 L4-5间隙右外侧入路，图中黑色针状物为工作套管
图4 箭头示椎间孔镜下松解后的神经根
原始出处：
苍成友, 彭星, 段瑞,等. 局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒1例[J]. 实用疼痛学杂志, 2017, 13(1):30-32.
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