中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南（2022版）——20条推荐意见

全膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA) 是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法。TKA术后常伴有中度至重度的疼痛，严重影响患者术后康复、患者满意度和总体疗效。多模式镇痛被认为是缓解TKA术后疼痛的理想方案。

目前尚无TKA 围手术期疼痛管理指南。经中华医学会骨科学分会关节外科学组、北京医学会骨科专业委员会关节外科学组批准及专家讨论， 采用推荐意见的分级评估、制定及评价方法及国际实践指南报告规范， 遴选出最为关注的20 个临床问题， 通过证据检索、证据质量评价及确立推荐意见和强度， 采用德尔菲法进行4轮函询， 最终形成20条推荐意见。本指南的制定旨在提高TKA围手术期疼痛管理的规范化和标准化。

临床问题1：对患者开展术前健康教育， 包括疼痛相关知识与患者自我管理， 是否可以减轻患者TKA术后疼痛?

推荐意见：现阶段无明确证据表明术前宣教可以减轻TKA术后疼痛，但可以缓解患者围手术期焦虑，改善膝关节功能，故推荐术前开展健康教育以助力TKA术后康复。(证据等级: C; 推荐强度: 1) ( 专家意见: 同意 100%，不确定0，不同意0)

临床问题2：术前预防镇痛加入TKA多模式镇痛方案的有效性与安全性?  

推荐意见2：建议术前使用预防镇痛，可以减轻TKA术后疼痛，目前对于药物的构成尚无标准方案。文献报道常用的药物为：①环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂[选择性非甾体抗炎药物（NSAID)]。②加巴喷丁类药物。③对乙酰氨基酚(AP)。(证据等级: C; 推荐强度:2) ( 专家意见: 同意 100%，不确定0，不同意0)

临床问题3：术前实施预康复是否可以减轻 TKA 术后疼痛? 

推荐意见3：现阶段无明确证据表明术前预康复可以减轻TKA术后疼痛，但其可能有助于术后膝关节功能的恢复，故建议对患者给予预康复以利于TKA术后加速康复。(证据等级: C; 推荐强度:2) ( 专家意见: 同意80%，不确定17%，不同意3%)

临床问题4：TKA术中减少应用止血带时间是否减轻术后疼痛? 

推荐意见4：推荐尽量减少TKA术中应用止血带的时间，以减少患者术后疼痛，降低其他不良事件发生的风险。(证据等级: B; 推荐强度:1) ( 专家意见: 同意90%，不确定10%，不同意0)

临床问题5：术中常规行PMI镇痛的安全性及有效性? 

推荐意见5：推荐术中常规使用PMI以减轻TKA术后疼痛及减少阿片类药物的使用。PMI镇痛在临床上又称“鸡尾酒”注射镇痛，原理是消除手术伤口对疼痛的刺激与传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的，由于其效果肯定，不影响运动神经传导，且操作简便，镇痛效果显著，全身副作用小，已广泛应用。本指南建议常规的PMI配方包括长效局部麻醉药、长效糖皮质激素及NSAID。(证据等级: A; 推荐强度:1) ( 专家意见: 同意100%，不确定0，不同意0)

临床问题6：PMI药物配方中添加糖皮质激素的安全性及有效性? 

推荐意见6：对于无禁忌证的患者，推荐在PMI药物配方中添加长效糖皮质激素 (倍他米松) 以减轻TKA术后疼痛，并不增加围手术期并发症发生率。(证据等级: B; 推荐强度:1) ( 专家意见: 同意91%，不确定3%，不同意6%)

临床问题7：PTKA围手术期镇痛，PMI能否获得相当于或者优于单次股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)的临床效果? 

推荐意见7：单次股神经阻滞(FNB)相比PMI在术后镇痛效果、吗啡用量及并发症发生率方面无显著差异，但前者影响术后康复，后者简便经济，因此建议在相同条件下优先选择PMI。(证据等级: C; 推荐强度:2) (专家意见:同意94%，不确定3%，不同意3%)

临床问题8：TKA围手术期镇痛，收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)是否优于 FNB? 

推荐意见8：收肌管阻滞(ACB)相比FNB在术后镇痛效果及并发症发生率方面无显著差异，但ACB对术后股四头肌肌力影响较小，在加速康复外科（ERAS）背景下，建议优先选择ACB，也可联合使用PMI。(证据等级:C; 推荐强度:2)(专家意见:同意100%，不确定0%，不同意0%)

临床问题9：TKA围手术期全身应用糖皮质激素镇痛的有效性与安全性? 

推荐意见9：由于TKA围手术期全身应用糖皮质激素镇痛的有效剂量及其安全性仍存在争议，故不建议将其常规纳入TKA多模式镇痛方案。(证据等级:B; 推荐强度:2)(专家意见: 同意74%，不确定20%，不同意6%)

临床问题10：TKA术后是否常规应用 NSAID 镇痛?  

推荐意见10：对无禁忌证的患者，推荐术后常规使用NSAID 镇痛，优先选择COX-2抑制剂 (塞来昔布、艾瑞昔布)。NSAID不宜超量使用；且药物血浆蛋白结合率高，不推荐二种联用；一种效果不佳时，可考虑更换为另一种。NSAID 的主要不良反应包括胃肠道、心血管、血小板功能异常和肾损伤等。在患者用药前需对其进行消化系统损伤和心血管损伤危险进行评估，再根据不同风险程度采取不同方案。(证据等级:A; 推荐强度:1)(专家意见:同意100%，不确定0%，不同意0%)

临床问题11：TKA围手术期静脉注射或口服AP镇痛的有效性、可行性及安全性? 

推荐意见11：不建议常规将AP纳入TKA术后多模式镇痛方案。(证据等级:B; 推荐强度:2) (专家意见: 同意67%，不确定20%，不同意13%)

临床问题12：TKA术后是否常规使用PCA? 

推荐意见12：不建议TKA术后常规使用静脉PCA，但对于无条件开展区域阻滞镇痛或不适宜局部浸润镇痛的病例，仍可选用静脉PCA。

静脉PCA通常指采用PCA泵为术后患者提供静脉注射阿片类镇痛药物，患者可根据自身需要控制药物的使用时机，可同时通过PCA泵持续给予背景药量药物，是TKA术后镇痛的一种经典方式。但是该方法在骨科手术研究数量很少，且证据质量有限。近年来，由于恶心、呕吐等不良反应，以及影响术后康复锻炼，在其他多模式镇痛方法有效情况下，是否常规应用静脉PCA存在争议。(证据等级:B; 推荐强度:2) (专家意见: 同意94%，不确定3%，不同意3%)

临床问题13：TKA术后使用加巴喷丁类药物镇痛的有效性与安全性? 

推荐意见13：不推荐将加巴喷丁类药物 (如加巴喷丁、普瑞巴林等) 常规纳入TKA术后多模式镇痛方案。因为TKA患者使用加巴喷丁类药物，虽然较安慰剂有一定的间接镇痛作用，但作用效果较弱，现有证据异质性较大，且并发症如恶心、抑郁等均有发生，故对接受TKA的患者不推荐常规使用加巴喷丁类药物辅助镇痛。(证据等级:C; 推荐强度:1) (专家意见: 同意94%，不确定6%，不同意0)

临床问题14：TKA术后是否常规使用阿片类药物镇痛及补救镇痛是否推荐阿片类药物? 

推荐意见14: 不推荐TKA术后常规使用阿片类药物镇痛，但在补救镇痛情况下可使用阿片类药物。这主要是出于对其副作用的担忧，如嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留及成瘾的潜在风险。阿片类药物的副作用将延缓患者术后康复进展。

国外指南和国内专家共识多不推荐常规经PCA静脉使用阿片类药物进行术后镇痛。但在患者出现术后爆发性疼痛的情况下，补救镇痛可使用阿片类药物。( 无证据等级; 推荐强度为专家建议)(专家意见: 同意90%，不确定0，不同意10%)

临床问题15：TKA术后使用椎管内置管镇痛的有效性与安全性? 

推荐意见15：不建议将椎管内置管镇痛常规纳入TKA术后多模式镇痛方案。相对于全身麻醉，椎管内置管镇痛可以减轻术后早期静息痛及运动痛，但对术后晚期，即术后18h后的疼痛程度影响不大。考虑到药物预防抗凝治疗所致的潜在出血风险，并限制了患者的早期活动，故不建议常规将椎管内置管镇痛纳入多模式镇痛方案。建议仅在暂不具备开展区域阻滞镇痛条件的医疗机构，或对于不能使用PMI镇痛的病例，仍可将其作为TKA术后镇痛的选择。(证据等级:B; 推荐强度:2) (专家意见: 同意88%，不确定6%，不同意6%)

临床问题16：中医耳贴镇痛是否可以减轻TKA术后早期疼痛? 

推荐意见16：建议仅在有条件开展耳贴镇痛的机构，术后辅助使用耳穴贴以减轻TKA术后早期疼痛。(证据等级:D; 推荐强度:2) (专家意见: 同意77%，不确定23%，不同意0)

临床问题17：针灸镇痛减轻TKA术后早期疼痛的有效性与安全性? 

推荐意见17：建议仅在有条件开展针灸镇痛的机构，术后辅助使用针灸/电针灸以减轻TKA 术后早期疼痛。(证据等级:D; 推荐强度:2) (专家意见: 同意83%，不确定13%，不同意4%)

临床问题18：围手术期改善患者睡眠是否可以减轻TKA术后疼痛? 

推荐意见18：推荐在围手术期改善患者睡眠以减轻TKA术后早期疼痛。目前常用于改善TKA 患者围手术期睡眠的药物有艾司唑仑、唑吡坦、佐匹克隆、褪黑素等。同时需关注患者使用后的跌倒风险。(证据等级:B; 推荐强度:1) (专家意见: 同意96%，不确定4%，不同意0)

临床问题19：TKA术后应用冷疗镇痛的有效性与安全性?  

推荐意见19：建议在有条件开展冷疗的机构，在TKA术后对术侧膝关节应用冷疗以减轻术后疼痛。(证据等级:B; 推荐强度:2) (专家意见: 同意96%，不确定4%，不同意0)

临床问题20：TKA术后应用神经肌肉电刺激 ( neuromuscular electrical stimulation， NMES) 镇痛的有效性与安全性? 

推荐意见20: 建议在有条件开展神经肌肉电刺激(NMES)的机构，在术后4～6周内当其他治疗不能获得满意镇痛效果时，可辅助使用NMES以减轻患肢疼痛。(证据等级:B; 推荐强度:2) (专家意见: 同意78%，不确定18%，不同意4%)