每天高热，已用“大奥利能”10天治疗无效，我为什么主张停用抗生素？

有一天，科里年轻医生小高对我说：“沈老师，A科有一个复杂病例，我上次会诊过，但现在还在发热已有10天了，我也不知道怎么办了。你要不要去看看。”

每次，年轻医生有困难都会想到我，而我又是个喜欢挑战困难的人，于是我欣然接受了。

来到A科，先和主管医生了解情况，这位58岁的男性患者先是去的泌尿外科，因为1年余前患者因“左侧输尿管结石伴积水和感染”至我院，经尿道左侧输尿管镜下双J管置入术，术后积水减少，感染也得到控制，腰痛明显好转。3个月前无明显诱因下出现左侧腰痛，遂于当地医院查腹部CT提示：双J管脱落，遂于2022-10上旬再次行左侧输尿管镜下双J管置入术，术后患者腰痛无好转，并有持续加重倾向，遂考虑支架位置偏高，于2022-11上旬再次至当地医院行左侧金属双J管调整术，术后患者腰痛仍未见好转，于是转到我院。经过泌尿外科的一番处理，患者的症状已有明显改善。

后来因为患者呃逆症状明显转来了A科。患者在 2020年初诊断为食管癌晚期，先进行了化疗，化疗结束后于2020.6中旬行食管癌切除术。2020.8因发现淋巴结转移行局部放疗（具体不详）。2021.8因肿瘤进展，口服安罗替尼10mg QD联合信迪利单抗免疫治疗2周期，后自行停药。1周前出现上腹痛，伴有呃逆，影响睡眠。

入院前几天在泌尿外科还有没有发热，可是一转到A科就开始发热，而且是每天发热，通常体温高达39度。改用了美罗培南治疗效果不理想，后来又加用了利奈唑胺；因为痰培养显示白色念球菌，后来又加用了氟康唑（商品名大扶康），可是体温还是没退，于是又加上奥司他韦。从革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌以及流感病毒，360度全方位无死角的覆盖了。但是病人仍在发热，不得不再次请我科会诊，协助诊治。

针对发热，我通常会区分为感染性发热和非感染性发热，临床上感染性发热更常见也是首先考虑的。对于感染性发热的病例，我习惯问两个问题：第一感染病灶在哪里？第二感染的病原体是什么？我非常反感那种什么样都用，从细菌到真菌到病毒，啥都用的这样医嘱只能说明管床的医生对于感染性疾病两眼一摸黑，啥也不懂。

那么，患者感染病灶在哪里呢？

主管医生考虑会不会在肺部？理由是入院后3次肺部CT检查有明显变化，左侧胸水增多，胸水常规里中性粒细胞为主（有核细胞数4500/ul，中性粒细胞85%）。但是肺部影像的变化具有戏剧性，入院12天做了三次肺部CT，影像发生较大改变。

                           上图 入院第二天的胸部CT

上图  入院第五天的胸部CT

上图入院第11天胸部CT

我们可以观察到第一次CT两肺多发小结节，胸腔胃内还有空气征；第二次CT左下肺就可见明显的渗出影，胸腔胃内空气消失，说明胸腔胃内充满了食物；第三次CT左下肺病灶明显吸收，但左侧胸腔积液明显增多。我推测患者第二次CT改变是因为出现了误吸导致吸入性肺炎，这当然可以解释发热的情况，但问题是第三张CT肺部渗出影明显吸收的情况下，为什么患者的发热却还持续呢？

年轻的小姑娘问我，会不会是肺炎旁积液导致发热呢？

是的，毕竟患者的胸水呈现中性为主，但是胸水葡萄糖和LDH都在正常范围内，却说明感染的程度不严重，难以解释持续高热。

接着，我打开电脑，看到超声报告如下：

血肿瘤指标中的鳞癌相关抗原（SCC）8.9ug/L（正常0-1.5），也明显增高，而SCC也是食管鳞癌的一种重要的标志物，至少说明肿瘤在进展状态。

了解完患者的基本情况，我和主管医生一起去看看病人情况，令我出乎意料的是，虽然患者已发高热近10天，但是精神状态不错，于是我又问患者胃口情况，回答也不错，除了刚入院时有过明显呃逆，现在饮食正常。我又问患者睡眠情况，回答依旧是正常。

然后我再问发热之前有没有畏寒寒战，回答是否定的。

查体，我关注心脏是否有杂音，结果是正常的；腹部仅是左中腹有轻压痛，而这正是左肾积水的位置。

这时，我心中基本有数了，可以说患者目前用药极其不合理，需要重大的调整。在回病房的路上，我问主管医生：“你认为目前患者发热的原因是什么？”

小姑娘告诉我应该还是感染？

我问理由是什么？

她说患者的C反应蛋白和降钙素原增高。

我笑了笑，反问她：是不是只要看到C反应蛋白增高就一定是感染？是不是降钙素原增高就一定是感染？那为什么患者在入院时白细胞和CRP都增高，但却没有发热呢？

                 上表 患者入院以来血常规和炎症标志物的变化

回到办公室，我再次将体温单和医嘱对应起来，看到以下情况：

从这张用药情况图上，我发现了重要线索，患者在入院时由于严重的腰痛，给予了帕瑞昔布一天两次静脉输注，但转科后，这个药停用了，改成了羟考酮止痛。问题终于暴露出来了。

于是我总结了一下患者的病例特点：

* 每天发热在17-19点之间

* 虽是高热，但没有畏寒寒战

* 精神状态良好，食欲正常；

* 全身体检仅有左中腹轻微压痛，没有其他阳性体征；

* 患者在入院时白细胞和CRP即有增高，可当时没有发热；

* 入院时曾用非甾体消炎药止痛，使用期间没有发热，停药后36小时出现发热

*反复痰培养、血培养、尿培养阴性（白念珠菌意义不大）

* 使用广谱抗菌素，仍持续发热；

* 肺部CT演变，左肺渗出影吸收但体温仍增高；

* 胸水中性粒为主，但LDH没有增高，葡萄糖没有下降；

*肿瘤全身广泛转移，肿瘤负荷增加（SCC增高）

因此，我的结论是，患者发热的原因在于：

肿瘤热是指肿瘤自身释放致热原引发的发热，通常与肿瘤的负荷呈正相关。肿瘤热的发热特点是通常是单峰，少部分可以为双峰。如果是单峰，多在上午9点或下午5点出现高峰；如果双峰，通常会是在上午9点和下午5点或晚上9点。肿瘤热的患者可以出现炎症指标和白细胞增高，而对于本患者，他的白细胞持续在高位还要警惕肿瘤伴发综合征。

另外，肿瘤热与感染性发热很大的区别在于病人的状态，感染性发热的病人往往精神状态差，食欲减弱；但是肿瘤热的病人却食欲正常甚至很好，精神状态也不错。

因此，我的建议是停用美罗培南+利奈唑铵+氟康唑+奥司他韦这种不合理要药组合，可以单用哌拉西林他唑巴坦完全可以应付吸入性肺炎了，而解决发热的问题就交给非甾体消炎药了。

奇迹就在药物调整的第二天出现了，患者除了中间有一次体温升高（可能又是一次误吸），接下来几天体温降到正常。

感悟：

对于发热性疾病，要求我们的医生要有广泛的知识面，同时要细致观察患者整体状态和病情演变，善于从细微之处抓住要点，从而找到答案。作为会诊医生，也要有所担当，真正帮助相关科室解决问题，而不能仅仅头痛医头，脚痛医脚。