解决急诊常见难题│急性心梗合并心源性休克：急诊PCI，做不做，什么时候做？
2019-06-24 向定成 中国医学论坛报今日循环
心源性休克是急性心肌梗死（AMI）患者的首要死亡原因，即使采取了积极再灌注治疗措施，死亡率仍高达30%～50%。如何正确地处理合并心源性休克的AMI患者，常常是临床医师面临的重大挑战。
本文结合临床研究结果、当前指南推荐以及作者的临床体会，谈谈如何选择可能获益的急诊介入（PCI）治疗患者，以便为一线工作的临床医师提供可供借鉴的参考。
再灌注治疗策略的选择：溶栓还是急诊PCI ？
1、临床研究结果怎么说？
早期的荟萃分析发现，对于ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者，溶栓治疗可能会导致0-1天的死亡率增高，尤其是症状发生超过12h的患者，但这一害处大大低于随后在2-35天的获益；且越早行溶栓治疗，获益越明显，0-6小时最佳，7-12小时次之。随着PCI的技术的日益成熟，溶栓的地位在下降，实际接受溶栓治疗的比例也随之越来越低。
SHOCK 研究纳入302例STEMI合并心源性休克患者，比较早期接受血运重建（直接PCI或者搭桥CABG）治疗的152 例患者与150例接受药物治疗的患者，若无禁忌症，对照组患者均接受溶栓治疗。
结果显示，急诊血运重建组30 天死亡率为46.7％，而对照组为56％，绝对危险性降低9.3％，相对危险性降低17％。直接PCI成功者死亡率为38％，而不成功者为78％，CABG组死亡率为42％。一年死亡率急诊血运重建组为50.3%，而药物治疗组为 63.1%。血运重建组的获益一直延续到6年。SHOCK研究明确了急诊PCI（或CABG）是降低STEMI合并心源性休克死亡率的有效手段。
2、指南如何推荐
⑴ STEMI合并心源性休克的血运重建策略
早期的各国指南均强调应在STEMI发病后的36小时内及休克发生后18小时内进行血运重建。
2010年之后更新的欧美STEMI指南中已经取消了AMI合并心源性休克患者进行血运重建的上述两个时间限制，强调对于STEMI合并心源性休克患者，无论休克和心肌梗死发生的时间多久，也不管是否已经溶栓治疗，均应实施急诊PCI治疗（病变不适合急诊PCI的患者可以考虑CABG）,除非预计PCI 相关的延迟时间长、并且患者是在症状发作后早期就诊可以采用溶栓治疗，上述基本推荐一致延续至今。
⑵ NSTEMI合并心源性休克的血运重建策略
心源性休克患者属于NSTE-ACS中极高危特征，目前指南一致推荐在入院后的两小时内进行紧急血运重建。
临床实战中的决策
1、哪些患者应该积极？
凡具备以下特征者，建议应持积极的态度，尽可能进行早期实施急诊PCI治疗。
⑴发病早期的心源性休克
很显然，发病时间越短的患者从急诊PCI中的获益越大，只有早期血运重建才能使休克患者的血流动力学逆转，这是AMI的病理生理机制所决定的，因为只有在还有存活心肌时进行血运重建才有价值。
因此，从理论上讲，STEMI患者多无侧支循环保护，绝大多数缺血中心区心肌在6小时后将完全坏死，12小时后几乎无残存心肌，延迟开通已不具有任何价值；但对于缺血边缘区的心肌，由于处于急性缺血导致的“顿抑”状态，从顿抑到坏死的时间可能较长，延迟开通梗死相关血管对挽救此部分心肌可能仍具有价值。
因此，笔者建议：对于STEMI合并休克的患者，若心肌梗死发病在6小时以内，应竭尽全力积极进行抢救，尽可能创造条件尽早实施急诊PCI治疗，因为此类患者逆转的可能性较大；若心肌梗死发病在12小时以内且在休克发病的早期，仍应积极救治，尽早实施急诊PCI仍能挽救边缘地带的“顿抑”心肌，此类心肌恢复功能需要较长时间，因此，PCI术后可能需要较长时间的辅助循环支持。
对于NSTEMI患者，由于多数患者有侧支循环保护或为非完全闭塞性病变所导致，不似STEMI的心肌供血完成中断，心肌逐步发生缺血性坏死，常常是大面积“心肌冬眠”基础上因急性缺血导致“心肌顿抑”但心肌坏死缓慢。因此，指南对此类患者的急诊PCI时间要求是在首次医疗接触后2小时内完成，但并未对发病时间做出明确的规定。
笔者认为对于NSTEMI合并心源性休克患者而言，是否能从急诊PCI获益主要取决于休克发生的时间，因此，在决策时应更多的关注休克发生的时间，对AMI的发病时间不一定做太严格的限定，因为即使超过12小时甚至24小时，仍有冬眠和顿抑心肌能从血运重建中获益。但由于此类患者常常合并多脏器功能不全，休克状态下的低灌注使业已功能不全的脏器受到更大打击，诱发更加严重的多脏器功能衰竭。由于NSTEMI患者的临床异质性很大，应根据对各器官功能的评价作为决策的重要依据，不宜对发病时间给出明确的建议。
⑵既往有劳力性心绞痛病史者
既往有心绞痛病史意味着冠状动脉病变可能是逐渐加重的过程，可能已经有缺血预适应甚至有侧支循环的保护，心肌对缺血的耐受能力往往比没有劳力性心绞痛发作史的患者更强，除了急性缺血导致的“顿抑”心肌外，可能存在慢性缺血诱导的“冬眠”心肌，因此，从积极的急诊PCI中挽救的心肌更多。
⑶血流动力学对医疗干预有良好反应者
对于心源性休克患者，原则上应先通过适当补充血容量、使用血管活性药物等处理使血压、血氧饱和度、末梢灌注等情况得到一定程度改善的同时或之后进行急诊PCI治疗，对于经过短时间处理后不见明显改善的患者应尽快采用IABP或者ECMO等辅助循环及呼吸支持，以改善血流动力学、纠正缺氧状态。若对上述处理措施完全无反应的患者，往往难以逆转，但笔者也有在持续心肺复苏状态下进行紧急PCI后成功生存的病例。
此点需要与发病时间紧密结合起来考虑，若是发病后早期的血液动力学不稳定，往往是大面积心肌“顿抑”所导致，尽快实施紧急血运重建有可能迅速逆转血流动力学状态；而在发病后延迟出现的严重血流动力学紊乱且对干预措施无反应者，即使进行血运重建，存活的机会可能很低，不宜太过积极。
⑷目前仍有心绞痛者
有胸痛就意味着有存活心肌，因此，即使合并有心源性休克也应积极开通梗死相关血管，术后多数患者的血流动力学会得到不同程度的好转。
⑸无严重多脏器功能衰竭的患者
多脏器功能衰竭既增加急诊PCI术中死亡风险，也是术后死亡的主要预测因子。因此，术前应尽可能从当前的症状和体征、过去病史、能够获取的简单辅助检查资料对患者的心、肾、肺以及脑功能进行快速评估，以便尽快做出决策。
但对于在再灌注时间窗内的STEMI合并休克患者，仍应坚持尽快开通血管的基本原则，不能因为等待对多脏器功能的全面评估而耽误实施急诊PCI的时间。
而对于超过最佳再灌注时间窗的STEMI患者以及所有NSTEMI患者，应尽可能经过上述评估后作出决策，无明显多脏器功能衰竭者应积极进行急诊PCI治疗，否则应慎重些。
⑹年轻的心源性休克患者
很显然绝大多数年轻患者各脏器功能的储备更好，预后主要单纯取决于心脏功能恢复的情况，若能在再灌注时间窗内实施急诊PCI，往往生存的机会远远高于高龄患者，因此，应持更加积极的态度。
但也应注意，年轻患者往往是由不稳定斑块破裂或冠状动脉痉挛导致的血管完全闭塞，多数既往无反复心绞痛发作病史，梗死相关血管支配区域无缺血预适应，亦无侧支循环保护，因此，发病后血流动力学紊乱通常也更加严重，此类患者必须强调早期尚有存活心肌的时段内实施急诊PCI。
2、什么时候应该选择放弃？
⑴不具备上述条件的患者；
⑵已经发生出血（除外皮肤、粘膜等小出血）或具备出血高危因素；
⑶合并其它重要疾病、预期寿命不到一年的患者：如器官功能衰竭终末期、恶性肿瘤晚期、难以控制的严重感染等；
⑷其它非医学因素：主要是指家属的愿望及沟通、理解情况，若家属不能充分理解患者病情的严重程度和急诊PCI可能带来的获益及残余风险，或者期望值过高、不能接受最坏的临床结局时，都应慎重。
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