痛风遇到这些合并症，用药就要更当心了！

高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次检测空腹血尿酸（SUA）水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，其中部分HUA可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状HUA[1]。

痛风属代谢性风湿病，是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的HUA直接相关[2]。除关节损害外，痛风还可伴发肾脏病变及心血管代谢疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等[2-3]。那么，痛风合并心血管代谢疾病时，治疗疾病相关药物使用时需注意些什么呢？

降尿酸药物

非布司他为抑制尿酸合成药物，临床可用于HUA及痛风的治疗，尤适于慢性肾功能不全者，或别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者[4]。其对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，并有一定协同降压作用[4-9]。

非布司他可能引起合并心血管疾病的痛风患者死亡风险增加，虽目前尚无定论，但对有心血管疾病病史、高危因素或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生[1,4]。

降压药物

临床常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂。其中ACEI、非氯沙坦ARB、排钾利尿剂、β受体阻滞剂可通过抑制肾脏尿酸排泄，而加重HUA，并增加痛风发生风险[1,4]。

▎血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1（URAT1）活性促进尿酸排泄，其降尿酸作用呈剂量依赖性，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少，可用于痛风或HUA合并高血压者[4-6,8-12]。其降尿酸效果较弱，效果不明显时可联用其他药物[5,11]。

▎二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）

CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄，并可降低痛风发作风险，且显著降低高血压者脑卒中风险，可用于痛风或HUA合并缺血性卒中的高血压者[1,4-6,8-12]。

▎利尿剂

噻嗪类利尿剂、袢利尿剂可引起HUA，呈剂量依赖性，与竞争性抑制尿酸排泄、血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，通常不会致尿酸蓄积，也很少引起痛风[7,13]。但痛风者禁用，慎用于HUA或有痛风病史者[7,13]。

降糖药物

目前降糖药物有胰岛素、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、双胍类药物、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。因胰岛素分泌可致血尿酸水平升高，故痛风或HUA者尽可能选用不升高胰岛素水平的降糖药物，如双胍类药物、AGI、TZDs等，且磺脲类药物、AGI、TZDs、SGLT2抑制剂可降尿酸[1,4-6,8-12]。此外，胰岛素可通过激活URAT1而促进肾近端小管尿酸重吸收，痛风合并糖尿病者使用胰岛素可使血尿酸水平升高[4]。

二甲双胍有降尿酸作用[4,10]。

磺脲类药物可促进尿酸的排出，可用于痛风或HUA合并糖尿病患者[4-6,8-10]。

α-糖苷酶抑制剂（AGI）阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平升高[4-6,8-10]。

噻唑烷二酮类药物（TZDs）可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，可用于痛风或HUA合并糖尿病者[4-6,8-10]。

SGLT-2抑制剂可增加尿酸的排出，降低血尿酸水平[4-6,8-10]。

降脂药物

目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、PCSK9抑制剂等。

阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用，也优先用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者[4-6,8-10]。

贝特类药物非诺贝特通过抑制URAT1而抑制近端肾小管尿酸重吸收，并促进肾脏尿酸排泄，其降尿酸效果比氯沙坦稍强，可优先考虑用于高甘油三酯血症合并HUA者[4-6,8-10]。

抗血小板药物

如抗血小板药阿司匹林、替格瑞洛。

阿司匹林为环氧化酶（COX）-1 抑制剂，通过不可逆性抑制血小板COX-1 使血栓素A2合成减少而抑制血小板聚集，可作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物[14]。

阿司匹林对尿酸代谢的影响呈剂量特异性：大剂量（>3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄；中等剂量（<1-2g/d）可抑制肾小管对尿酸的排泄而引起血尿酸水平升高；小剂量（75-325mg/d）轻度升高血尿酸[5,15]。考虑到小剂量阿司匹林有抗血小板作用以及脑血管获益，对合并HUA者不建议停用，因此建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平[5,15]。

此外，痛风急性发作期不宜用阿司匹林，因其可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留；可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留而引起血尿酸水平升高[12,16]。

P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛通过干扰二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板活化而抑制血小板聚集[14]。其致HUA通常程度较轻且可逆，可使血清次黄嘌呤和黄嘌呤升高，致血尿酸水平升高；可能与腺苷途径有关，致血清腺苷水平升高和尿酸合成增加；其活性代谢产物可抑制尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体（两者在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用），进而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，致HUA和痛风的发生[15,17]。既往HUA或痛风性关节炎患者建议慎用替格瑞洛；不建议尿酸性肾病患者使用[17]。

参考文献：
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