陈旧性骶骨骨折合并骶神经损伤术后1例
2018-11-23 周晓哲 创伤外科杂志
骶骨骨折在骨盆骨折中占14.0%～30.4%，其中15%～69%合并有神经损伤。由于患者就诊时多合并休克及其他脏器损伤，因此骶骨骨折往往得不到及时诊治。有些骶骨骨折早期并无神经症状，但是在非手术治疗过程中患者不能严格卧床或由于骨痂的形成，骶神经孔逐渐变窄，造成神经受压迫，从而导致神经症状的发生。因此骶骨骨折是否需要早期手术探查减压、手术入路、减压后固定方式等目前仍存在争议。
骶骨骨折在骨盆骨折中占14.0%～30.4%，其中15%～69%合并有神经损伤。由于患者就诊时多合并休克及其他脏器损伤，因此骶骨骨折往往得不到及时诊治。有些骶骨骨折早期并无神经症状，但是在非手术治疗过程中患者不能严格卧床或由于骨痂的形成，骶神经孔逐渐变窄，造成神经受压迫，从而导致神经症状的发生。因此骶骨骨折是否需要早期手术探查减压、手术入路、减压后固定方式等目前仍存在争议。
临床资料
一般资料 患者男性，36岁，因重物挤压致双侧耻骨上下支、左侧骶骨翼多发骨折，受伤当时无神经损伤症状，外院行非手术治疗。3周后逐渐出现左足疼痛、麻木不适，治疗后无缓解，伤后1个月就诊笔者医院。诊断:骶骨陈旧性骨折(DenisⅡ型)合并左侧骶丛神经损伤；双侧耻骨上下支陈旧性骨折。查体:左足背、足底感觉减退，左足背伸肌力4级(图1a、b)。肌电图提示左侧腓肠神经感觉传导波幅较对侧低。CT示左侧S1、S2孔较对侧变窄(图1c)。入院后继续给予非手术治疗3周，症状仍无明显缓解。于入院后第22天全身麻醉下行后路骶椎板切除减压术。
手术方法 去除骶1、2棘突及左侧椎板，显露硬脊膜及左侧骶1、2神经孔，可见骶1、2神经孔变窄，骶1为重，骶1、2神经根明显受压，神经根充血肿胀，椎板钳咬除周围骨质，沿神经根自后向前扩大骶孔至前缘，并松解骶1、2神经根。
结果 术后CT示左侧骶孔完全扩大(图1d)；伤口一期愈合，无术后并发症发生，术后即感左足疼痛、麻木症状减轻，术后1个半月拄双拐下地行走，左足神经症状完全恢复。
讨论
骶骨骨折是一种严重创伤，多由高能量损伤所致。国际上有多种分类方式，其中Denis分型是目前临床应用较广泛的分型方法，损伤分为三个区:I区骶骨翼；II区神经孔区；III区骶管区。对DenisⅡ型骶骨骨折合并神经损伤是否需要早期手术减压目前还存在争论。众多研究显示，无论采取何种治疗方式，约80%的骶神经损伤患者可以自然恢复。也有学者认为，对于此类骨折合并神经损伤者，可先行非手术治疗，如症状无明显缓解，再考虑进一步手术治疗。此外，还有学者认为早期手术可以解除骨折块对神经的压迫，能防止神经根的长期牵拉，同时复位可以降低骨痂形成和纤维化所致神经损伤的概率。
对于骶骨骨折选择何种手术策略目前亦无定论，有学者认为后路手术不能完全移除前方骨块，而且还干扰了骶管，为了达到彻底减压目的选择前路手术策略。白靖平等通过尸体解剖认为，骶孔呈前大后小的“喇叭”状，在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达到了前方减压的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔结构，因此采用后路手术较前路更为安全。更多学者对于移位的骶骨骨折在临床处理上也选择后路骶椎板切除减压术。
本例患者受伤当时神经损伤症状不明显，但是在非手术治疗过程中逐渐出现患肢疼痛不适，原因可能由于骨折处骨痂的形成，骶神经孔逐渐变窄，造成神经受压。后期经CT三维重建也证实左侧骶孔较对侧变窄。因此笔者采用后路骶椎板切除减压术，术中沿神经根自后向前扩大骶孔至前缘，并松解神经根，术后效果良好。
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