病例分享：羟氯喹有效改善系统性红斑狼疮年轻患者临床症状

李亚妤

杭州市中医院风湿科  主任中医师

主任中医师、硕士生导师、中西医结合医学博士；从事肾病与风湿临床工作二十余年，对肾病及风湿性疾病具有丰富的临床经验

主要任职：浙江省中医药学会风湿病分会副主任委员；中国民族医药学会肾病分会副秘书长；中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会常务委员；中华中医药学会风湿分会、免疫分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病专家委员会浙江分会常务委员；浙江省中西医结合学会风湿病分会常务委员；浙江省医学会风湿分会委员；世界中联风湿病专业委员会第三届理事会常务理事；杭州市医学会风湿分会副主任委员等

患者病程简述

基本情况：25岁女性患者，于2022年8月17日入院治疗。主诉“反复发热、面部红斑、浮肿2月”，患者于2月前(2022年6月)无诱因下出现发热、 双侧脸颊大片蝶形红斑，未重视；1周后出现双下肢浮肿，伴随膝关节、踝关节持续性胀痛 。2022年8月7日于当地就诊，查生化示：总蛋白(TP) 58g/L，白蛋白(ALB) 29g/L，白球比例(A/G) 1.0，葡萄糖(GLU) 4.7mmol/l，血尿酸(UA) 638μmol/L，肌酐(Cr) 66μmol/L；尿液分析示：蛋白质+++，比重(SG) 1.025，尿白细胞(UWBC) 75.8ul，尿红细胞(URBC) 44.3ul。今日于本科就诊，症见双侧脸颊大片红蝴蝶样斑，双下肢浮肿，膝关节、踝关节胀痛，乏力明显，气短，伴脱发、口腔溃疡，并收入住院。

既往史：无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温37.8℃、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压142/78mmHg。神清，精神可，对答尚切题，查体配合，双侧脸颊蝶形红斑，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，无反跳痛，脾脏未触及，双下肢凹陷性浮肿，双侧巴氏征(-)。双上肢伸侧可见局部片状红斑。

实验室检查：

2022.08.18：

尿液分析：白细胞酯酶 ++，蛋白质 +++，镜下白细胞+++，镜下红细胞 +，比重(SG) 1.025；24小时蛋白定量 10.79g/24h，肾小球滤过率(EPI) 111.0ml/min，肾小球滤过率(MDRD) 72.0ml/min；

免疫球蛋白G 1960mg/dl，补体C3 18mg/dl，补体C4 3mg/dl；

血常规(五分类)：白细胞计数(WBC) 2.84*10E9/L，中性粒细胞(%) 51.6%，血红蛋白(Hb) 109g/L，血小板计数(PLT) 111*10E9/L；

生化检查：谷丙转氨酶(ALT) 12U/L，谷草转氨酶(AST) 34U/L，总蛋白(TP) 51.2g/L，白蛋白(ALB) 20.8g/L，血尿酸(UA) 687μmol/L，钙(Ca) 1.72mmol/L，氯(CL) 111.0mmol/L，高敏C反应蛋白HS-CRP 4.93mg/L；血尿酸(UA) 638μmol/L，肌酐(Cr) 66μmol/L；

乙肝表面抗原(HBsAg) 阴性，乙肝表面抗体(HBsAb) 阳性，乙肝核心抗体(HBcAb) 阴性，乙肝e抗原(HBeAg) 阴性，乙肝e抗体(HBeAb) 阴性，丙型肝炎抗体IgG(HCV-IgG) 阴性；TBNK淋巴细胞亚群 CD4+细胞 24.0%，CD8+细胞 51.4%；

抗β2糖蛋白Ⅰ抗体全套测定、粪便分析、HIV、糖耐量测定无殊。

2022.08.19：

类风湿因子 157.00IU/ML；

2022.08.22：

血、尿免疫固定电泳均未见明显单克隆免疫球蛋白；

抗核抗体谱测定：抗核抗体1:320，抗双链DNA抗体阳性，抗ENA抗体阳性，抗RNP抗体弱阳性(+)，抗Sm抗体弱阳性(+)，抗Ro60/SS-A抗体阳性(+++)，抗La/SS-B抗体阳性(++)，抗核小体抗体弱阳性(+)，抗Ro52/SSA抗体阳性(+++)，抗组蛋白抗体弱阳性(+)，抗核糖体P蛋白抗体阳性(++)；

抗双链DNA定量检测 538.80IU/mL；

抗心磷脂抗体全套无殊。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速 T波改变(I、avL、II、III、avF V4-V6导联T波低平/倒置)；

心超：EF(M/2D) 43%，EF(Simpson) 46%，FS 22%，检查结果：左室壁整体运动减弱，左室收缩功能减低，二尖瓣轻度反流，检查时心动过速，心包积液；

肝胆胰脾超声：双肾输尿管彩超显示未见明显异常，附件：腹腔积液；

胸部(肺部)CT高分辨平扫：两肺渗出性病变，两肺下叶部分膨胀不全，两侧胸腔积液，以右侧为著，请结合临床随诊复查。心包积液。右肺散在小结节，

肾活检：光镜：肾活检组织，皮质组织，可见25个肾小球，其中1个小球大型细胞纤维性新月体形成，1个小球大型纤维细胞性新月体形成伴节段性硬化，其余肾小球体积增大，呈分叶状，病变为弥漫性毛细血管内细胞增多伴中性粒细胞浸润及个别核碎裂，系膜细胞轻度增生，系膜基质轻度增多，可见透明血栓形成，Masson染色上皮下颗粒状、系膜区块状、内皮下条块状嗜复红蛋白沉积，即“白金耳”形成，PAM染色基底膜可见双轨征。肾间质少量纤维化，灶性水肿，小灶性淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及少量嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润(<25%)，肾小管少量萎缩，肾小管上皮细胞浊肿、颗粒、空泡变性(+)，部分上皮刷状缘脱落，管壁扁平，蛋白管型(±)，红细胞管型(±)，个别小动脉内皮肿胀。IF：7个小球，IgA++~+++毛(花环状)弥，系节 IgG+++毛(花环状)弥，系节 IgG1++毛(花环状)弥，系节 IgG2+++毛(花环状)弥，系节 IgG3+++毛(花环状)弥，系节 IgG4+毛(花环状)弥，系节 IgM+~++毛(花环状)弥，系节 C3+++毛(花环状)弥，系节 C4+毛(花环状)弥 C1q++毛(花环状)弥 F- κ++毛(花环状)弥，系节 λ+++毛(花环状)弥，系节  IIF: Ⅳ型胶原α5基底膜连续阳性。刚果红染色(-)。IHC：PLA2R- 。病变符合：狼疮性肾炎(Ⅳ+Ⅴ型)，Ⅳ-G(A/C)活动性和慢性病变，弥漫性球性增生性LN。 AI：12  CI：1。

临床诊断：1. 系统性红斑狼疮；

2. 狼疮性肾炎(Ⅳ+Ⅴ型)。

鉴别诊断：1. 类风湿性关节炎：患者无明显小关节晨僵，肿痛，依据不足；

2. 过敏性紫癜：本病主要表现为下肢出血点，无相关抗体阳性，依据不足。

患者治疗史

l 原治疗方案：甲泼尼龙针40mg qd（8月18日起）、吗替麦考酚酯分散片(MMF)0.5g bid（9月1日起）免疫抑制治疗，复方磺胺甲噁唑片预防肺孢子菌肺炎(PCP)，辅以护肝降酶、降压、补钙护胃、预防感染、利尿、降压等对症治疗。

l 当前治疗方案：原治疗基础上加用羟氯喹0.2 bid，同时激素逐步减量（9月19日起）。

l 随访与转归：目前患者一般情况可，无发热红斑；继续羟氯喹、小剂量激素及MMF治疗；末次随访（2023年4月10日）：尿检阴性；24小时蛋白定量 0.34g/24h； P-ANCA <1:3.2，C-ANCA <1:3.2；抗核抗体 1:160，抗双链DNA抗体阳性，抗ENA抗体阳性，抗Ro60/SS-A抗体阳性(+++)，抗Ro52/SSA抗体阳性(+++)，抗组蛋白抗体阳性(++)，抗核糖体P蛋白抗体弱阳性(+)；抗双链DNA定量检测 126.41IU/mL；病情稳定。

病例总结

系统性红斑狼疮(SLE) 是一种系统性自身免疫病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡¹。本例患者为一名年轻SLE女性患者，双下肢浮肿，伴随膝关节、踝关节持续性胀痛，生活受影响，之前药物治疗后病情部分缓解，但面部红斑仍隐约可见，24小时蛋白定量为3.68g/24h，为进一步控制病情需加用药物。

SLE的治疗原则为早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后¹。目前，SLE治疗药物包括糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等，其中，羟氯喹(HCQ)因长期应用可降低SLE患者疾病活动度、降低发生器官损伤和血栓的风险，改善血脂情况，提高生存率等临床获益^2,3，受到权威指南的青睐，推荐对无禁忌证的SLE患者，可长期使用HCQ作为基础治疗¹。LUMINA研究显示，在多变量分析中，HCQ的使用与损伤较小显著相关(OR 0.34, 95% CI 0.132-0.867)，在治疗开始时尚未发生损伤的SLE患者中，HCQ的使用与损伤发生风险的降低独立相关，提示HCQ治疗越早，效果越好⁴。

图1 HCQ降低SLE的系统损害风险⁴

此外，HCQ还可显著延缓狼疮肾炎(LN)患者的肾脏损害进展。研究显示，在多元分析中，HCQ的使用与6个月时LN患者肾功能恢复显著相关(OR=3.891,95%CI 1.196-12.653）；Kaplan-Meier分析显示，6个月时肾功能恢复的患者在随访期间发生终末期肾病(ESRD)的概率明显降低⁵。

图2 HCQ延缓LN患者的肾脏损害进展⁵

本例SLE患者加用HCQ后，病情进一步稳定及好转。临床选用HCQ基于：1.具有免疫调节、抗炎、抗凝、降脂等作用，可作为SLE锚定药；2.副作用轻微，定期监测眼底即可；3.育龄期女性、妊娠妇女均适用。可见，HCQ为SLE患者提供安全有效的治疗选择。

参考文献

1. 中华医学会风湿病学分会. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59(3):172-185.

2. Costedoat-Chalumeau N, et al. Clin Pharmacol Ther. 2018 Jun;103(6):1074-1082.

3. Ruiz-Irastorza G, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):20-8.

4. Fessler BJ, et al.  Arthritis Rheum. 2005 May;52(5):1473-80.

5. Lee JS, Oh JS, Kim YG, et al. Lupus. 2020;29(1):52-57.