胸片-心力衰竭

充血性心力衰竭(CHF)是由于心衰、循环阻力过大或液体过载而导致输出不足的结果。
左心室衰竭是最常见的，导致心输出量减少，肺静脉压升高。
在肺内，左心室衰竭会导致肺血管扩张，液体漏入肺间质和胸膜间隙，最终进入肺泡，导致肺水肿。

右心室衰竭通常是长期存在的左心室衰竭或肺部疾病所致，引起全身静脉压升高，导致组织和腹腔脏器水肿。

下面的插图中，一些特征可以在心衰患者的胸片上看到。

肺静脉压增高与肺毛细血管楔压(PCWP)有关，可分为不同阶段，每个阶段在胸片上都有其自己的X线特征(下表)。
这种分级系统为充血性心力衰竭提供了一个合乎逻辑的体征序列。
然而，在日常的临床实践中，这些特征中的一些在这个序列中看不到，有时可能根本不存在。
这可以在慢性心力衰竭、二尖瓣疾病和慢性阻塞性肺病患者中看到。

第一阶段-再分配

在正常胸片中，患者直立站立时，供肺上野的肺血管比提供肺基底的血管更小，数量也更少。
肺血管床具有明显的储备能力，可开放先前未灌注的血管，并引起已灌注血管的扩张。
这导致再分配肺血流量。
首先是平衡血流，然后再从下叶到上叶再分配血流。

“再分配”一词适用于在直立位置拍摄的充分曝光的胸部X光片。
在日常的临床实践中，许多胸片都是仰卧位或半直立位拍摄的，而心尖和肺基之间的重力差则较小。
在仰卧位，会出现血流平衡，这可能会给人一种再分配的错误印象。
在这种情况下，与老片进行比较是有帮助的。

下图 患者上叶血管在良好状态(左)和充血性心力衰竭(右)期间的情况。还请注意血管蒂宽度的增加(红色箭头)。

动脉支气管比
正常情况下，上叶血管小于伴行支气管，其比值为0.85。
在肺门的水平，它们是相等的，在下叶，动脉是大的，比率为1.35。
当肺血流量再分布时，上叶和中叶动脉与支气管的比值将增加，这在肺门周围区域最为明显。

下图 左边是心脏肿大和再分布的病人。上叶血管直径>3mm(正常1~2mm)，
注意在肺门水平(箭头)增加的动脉与支气管的比率。

II期-间质性肺水肿

Ⅱ期充血性心力衰竭的特点是，由于毛细血管压力增加，液体漏入小叶间隙和支气管周围的间质。
当液体流入周围小叶间隔时，可见Kerley B或间隔线。
Kerley-B线被看作是在肋膈角附近的周边短的1-2厘米的水平线，这些线垂直于胸膜。

下图  左：正常。右：CHFⅡ期伴Kerley B-线间质水肿

当液体漏入支气管周围血管间质时，可视为支气管壁增厚(支气管袖口征)，并丧失这些血管的境界(肺门周围模糊)。

下图 左边是充血性心力衰竭患者，肺血管的口径增加了，他们失去了定义，因为他们被水肿所包围。

下图 左边是既往正常X光片，右边是充血性心力衰竭Ⅱ期伴肺门模糊
侧位图很好地显示了肺血管直径的增加和模糊的轮廓。
还要注意间隔线和增宽的间质，叶间裂增宽。

CT也将显示充血性心力衰竭的征象。

在下图上，请注意以下内容：

• 间质水肿所致间隔线增厚
• 肺依赖部分细微的磨玻璃混浊(肺依赖部分和非依赖部分HU相差100-150)。注：仰卧时，水流向肺后部，故此处密度较前部稍高。
• 双侧胸腔积液。

在已知恶性肿瘤的患者中，癌性淋巴管炎将成为鉴别诊断的重点。
磨玻璃混浊是肺泡水肿的第一表现，是实变的前兆。

Ⅲ期-肺泡性肺水肿

这一阶段的特点是持续的液体漏入间质，不能用淋巴引流来弥补。
这最终导致肺泡渗出(肺泡水肿)和胸腔积液(胸腔积液)。
肺泡水肿的分布受下列因素的影响：

• 重力：仰卧位或直立位及左右卧位
• 阻塞性肺疾病，即液体漏入肺部病变较轻的区域

下图 是一位急性心力衰竭的病人，有什么发现呢？

以下征象显示心衰：肺泡水肿伴肺门周围实变和空气支气管征(黄色箭头)；胸腔积液(蓝色箭头)；奇静脉突出，血管蒂宽度增加(红色箭头)和扩大的心脏轮廓(箭头)。

治疗后，我们仍然可以看到心脏扩大的轮廓，胸腔积液和肺血流量的再分布，但水肿已经消失。

下图 另一例患者入院时出现肺泡水肿。

经治疗后缓解，你会注意到血管蒂宽度和肺血流分布的不同。

无论是在胸部X线和CT上，水肿都是重力依赖性的，可以测量密度的差异。如下图

注意，即使在每个叶内，密度也存在着重力相关的差异。
只有当合并是像CHF那样的水的渗出时，才能看到这一点。
当实变是感染引起的渗出物、出血引起的血液或像ARDS那样的毛细血管渗漏时，不会出现这种情况。

心胸比率(CTR)是心脏横径与胸廓最宽处直径的比值，就像在PA胸片上测量的那样，位于膈肌穹顶上方。
心脏轮廓增加几乎总是心脏增大的结果，但有时是由于心包积液甚至脂肪沉积所致。
当胸片CTR>50%时，心脏大小被认为太大了。
CTR>50%对CHF的敏感性为50%，特异性为75~80%。
左心室容积增加至少66%，然后才能在胸部X光片上观察到这一点。

下图 有个心衰病人。与老片相比，心脏的增大了。
充血性心力衰竭的其他征象可见，如肺血流再分布、间质水肿和部分胸腔积液。

在仰卧位片上，由于半身像的放大和高位置，心脏轮廓会变大。
精确的测量并不是那么有帮助，但是与旧的仰卧位片比较可能是有价值的。

下图有个病人，他最近做了瓣膜置换术。
有一个大的心脏轮廓，这可能是心脏增大的结果。
由于最近的心脏手术，心包积液的可能性被考虑在内，这在CT图像上得到了很好的证明。心包积液致CTR升高。

70%的CHF患者胸腔积液为双侧胸腔积液。
单侧时，右侧略多于左侧。
至少要有175毫升的胸腔积液，才能在PA图像上看到肋膈角的改变。
在侧位图像上可见>75毫升的积液。
如果胸腔积液出现在仰卧胸片上，这意味着至少有500毫升的胸腔积液。

下图  双侧胸腔积液的病人。请注意，侧位片显示更明显。

胸腔积液并不总是以肋膈角的消失的形式出现。
肺底液可能伴随着膈肌的轮廓，因此很难辨别。
在这种情况下，检测胸腔积液的唯一方法，是当你注意到胃泡和肺之间的距离增加时。
胃通常位于横膈膜下，因此，在直立的PA片上，胃气泡应始终出现在靠近膈肌和肺的地方。

下图 心衰症状的病人。乍一看，你可能会觉得隔膜的位置很高。
然而，当你注意到胃气泡到肺底部的距离增加时，你会意识到两侧都有大量的胸腔积液(箭头)。

血管蒂右侧与上腔静脉接壤，左侧与锁骨下动脉起始部接壤。
血管蒂是血管体积的一个指示器。
90%的正常胸片显示PA胸片上的血管蒂宽度小于60 mm。
超过85mm的血管蒂宽度在80%的病例中是病理性的。
直径增加5mm，相当于血管内液体增加1升。
血管蒂宽度的增加伴随奇静脉宽度的增加。

肺水肿主要有三种类型：心源性、血容量过多和毛细血管通透性增高。
血管蒂宽度(VPW)有助于鉴别这些不同形式的肺水肿：

• 正常VPW：最常见于毛细血管通透性或急性心力衰竭。
• 增宽VPW：最常见于血容量过多/肾功能衰竭和慢性心力衰竭。

• 狭窄的VPW：最常见的是毛细血管通透性。

下图 VPW轻度增加（左）和正常（右）

下图 有位毛细血管通透性增高的病人。

两肺均有肺泡水肿。注意VPW是正常的。
上叶血管不扩张，心脏轮廓不扩大。

VPW是比较同一病人胸片的最好的测量方法，因为VPW的值范围很广。
向右旋转，VPW可能会增加。在AP视图上，VPW将比PA视图增加20%。

下图 一位患者在最初的胸部x光片上有轻微充血性心力衰竭的征象，血管蒂轻度增大。

与利尿剂治疗后的胸片比较更明显(下图)。

奇静脉扩张是右心房压力升高的标志，通常在血管蒂宽度增加时才能看到。
奇静脉的直径随位置的不同而变化。
在站立位置，直径>7mm是可能的异常，直径>10 mm绝对是异常。
仰卧位患者>15 mm为异常。
与以前的老片相比，增加3mm意味着流体超载。
吸气片上奇静脉直径与呼气片的差异仅为1mm。
这意味着奇静脉的直径是一个有价值的工具。

右心室衰竭最常见的原因是长期的左室衰竭，它增加了肺静脉压，导致肺动脉高压，从而使右心室超载。
其他较不常见的右心衰的原因是：

• 严重肺疾病(肺心病)
• 多发性肺动脉栓塞
• 右心室梗死
• 原发性肺动脉高压
• 三尖瓣返流或狭窄，二尖瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄。

右心衰的X线征象：

• 上腔静脉扩张引起VPW增加
• 奇静脉扩张
• 右心房扩张
• 在许多情况下，都有右心衰和左心衰的迹象。

右心衰的超声声像图征象：

• 下腔静脉和肝静脉扩张
• 肝肿大
• 腹水

其中许多患者的超声检查的原因是肝功能异常。
因此，当病人出现肝功能异常时，必须考虑RV衰竭的可能性。