Lancet：药物预防心血管疾病和死亡的效果如何？降压越早越好！
2021-08-28 MedSci原创 MedSci原创
血压升高是众所周知的、可改变的心血管发病率和死亡率的危险因素，降压药物发挥着重要的心脏保护作用。
血压升高是众所周知的、可改变的心血管发病率和死亡率的危险因素，降压药物发挥着重要的心脏保护作用。随着人口老龄化，降压药物治疗效果的一个日益重要的不确定因素是，是否应该在老年（70岁及以上）开始治疗，并持续到老年。
流行病学研究表明，血压升高是不同年龄段和不同血压范围内心血管事件的主要危险因素。尽管这些研究发现相对风险随着年龄的增长而有所降低，但因为心血管事件的绝对发生率随着年龄的增长而增加，老年患者从降压治疗中获得的收益可能与年轻人一样多，甚至更多。
然而，其他研究报告称，与血压较高的患者相比，血压较低的老年患者发生心血管事件和死亡的风险增加。有些人甚至认为在死亡前几年血压会迅速下降，这使人们对老年人降压治疗的价值产生怀疑。
到目前为止，随机对照试验（RCTs）还缺乏有力的证据，部分原因是老年人在临床试验中的代表性不足。迄今为止，老年高血压试验（HYVET）是唯一一个专门招募80岁及以上患者的大规模试验。这项研究发现中风风险降低了30%，心血管死亡风险降低了23%。
为了探讨药物降压对70岁及以上的人的心血管疾病的影响，特别是在血压没有大幅上升的情况下的影响，国际降压治疗试验者合作组织开展了一项研究，比较了降压治疗对按年龄和基线血压分层的患者群体中主要心血管事件风险的影响。结果发表在Lancet杂志上。
研究人员使用来自药物降压与安慰剂或其他类降压药物的随机对照试验数据进行了荟萃分析，每个治疗组至少有1000人-年的随访。以前有心衰病史的参与者被排除在外。研究人员们汇集了这些数据，并将参与者分为基线年龄组（<55岁，55-64岁，65-74岁，75-84岁，以及≥85岁）和血压类别（从收缩压<120到≥170mmHg，以及从收缩压<70到≥110 mmHg，以10 mmHg递增）。采用固定效应的单阶段方法，并应用Cox比例危险模型，按试验进行分层，对数据进行分析。主要结果被定义为致命或非致命的中风、致命或非致命的心肌梗死或缺血性心脏病、或导致死亡或需要住院的心力衰竭的综合结果。
研究人员纳入了来自51项随机临床试验的358707名参与者的数据。随机化时参与者的年龄从21岁到105岁不等（中位数65岁），其中42960人（12.0%）小于55岁，128437人（35.8%）55-64岁，128506人（35.8%）65-74岁，54016人（15.1%）75-84岁，以及4788人（1.3%）85岁以上。
按治疗分配和年龄类别分层, 收缩压每降低5mmHg的主要心血管事件发生率。
每个年龄组的收缩压每降低5mmHg发生主要心血管事件的危险在55岁以下的人中降低18%（HR=0.82, 95% CI 0.76-0.88）。而55-64岁、65-74、75-84和85岁以上则分别降低9%、9%、9%与1%（HR=0.91、0.91、0.91和0.99）。同样在舒张压降低3mmHg时也观察到类似的比例风险降低模式。此外，主要心血管事件的绝对风险降低因年龄而异，在老年组中更大。但并没有发现任何证据表明任何年龄组的不同基线血压类别的相对治疗效果具有临床意义的异质性。
药物降压对老年人有效，没有证据表明预防主要心血管事件的相对风险降低会因随机化时的收缩压或舒张压水平不同而不同，低至120/70mmHg以下。因此，无论年龄大小，药物降压都应被视为一种重要的治疗选择，国际指南中取消了与年龄有关的血压阈值。
参考文献：
Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8
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