少见病例分享！

【所属科室】

泌尿外科

【基本资料】

男，47岁

【主诉】

突发双侧腰部胀痛不适一天

【现病史】

一天前无明显诱因突然出现双侧腰腹部阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，余无异常。外院B超提示：右肾盏区结石伴局限性积水；左肾结石。

【既往史】

1. 高血压病病史。2. 发现心律不齐十余天。

【查体】

双肾区轻度叩痛，余无明显异常。

【辅助检查】

心电图提示房颤伴快速心室率。超声心动图提示：1.左心房增大、右心房稍增大；2.室间隔动度减弱；3.二尖瓣轻-中度关闭不全；4.心律不齐；5.左室舒张功能下降。

【影像图片】

【讨论问题】诊断？

【讨论】

评论：左肾实质密度不均匀减低，形成不规则斑片状低密度区，边界不清晰。增强扫描左肾多发片状低密度影，大小不一，略呈楔形，尖端指向肾门（红色箭头）。皮质期早期左侧肾动脉分支管腔内多发低密度充盈缺损。

【结果】

临床诊断：房颤性肾梗死

【病例小结】

1、肾梗死影像学表现：

由于肾动脉分布特点，典型肾梗死常表现为肾实质内楔形（红色箭头）局限性或大片状肾组织灌注缺损区。MRI常表现为T1WI低信号、T2WI高信号改变。

急性期肾脏体积及肾实质形态可无明显变化或略增大。慢性期肾脏体积缩小、病变区域肾实质变薄。

CTA、MRA及DSA对发现及评价肾动脉病变具有重要价值，可发现肾动脉或分支造影剂突然中断或腔内对比剂充盈缺损。

2、急性肾梗死病因分析：

栓子脱落：心源性最为常见，多继发于风湿性心脏病、心律失常（如房颤等）、细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等。主动脉血栓、肿瘤性病变脱落、斑块破裂等也可造成肾动脉栓塞。

原位血栓形成：动脉粥样硬化斑块破裂、血管炎性病变或血液高凝状态。

主动脉病变累及肾动脉导致急性肾动脉缺血，如急性主动脉夹层、急性主动脉壁间血肿等。

肾动脉损伤。

医源性因素。

3、房颤与多脏器栓塞关系

房颤患者心房正常收缩功能丧失，左房内部分区域血液驻留时间延长，同时左心房内膜功能受损，易造成左心房内原位血栓形成。常位于左心房房耳处及左心房后壁。

部分血栓可自行、或经由心房复律后脱落，通过左房-左室-主动脉到达头臂动脉、颅内动脉、腹腔动脉及远端四肢动脉造成相应器官及肢体急性栓塞。

食道超声是诊断左心房血栓的“金标准”。