急性心衰「新四联」如何用药?看看这个研究怎么说

2023-01-29 MedSci原创 MedSci原创 发表于上海

急性心力衰竭(AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征,并伴有血浆利钠肽水平的升高,临床上可以表现为新发的 AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力衰竭。药物治疗是心衰患者长期治疗

急性心力衰竭(AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征,并伴有血浆利钠肽水平的升高,临床上可以表现为新发的 AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代偿心力衰竭。药物治疗是心衰患者长期治疗的基石,其稳定期的主要目标在于:降低病死率,预防因心衰恶化而 再次住院,改善临床状态、活动能力和生活质量

2021 ESC 心力衰竭指南指出,对于急性失代偿期的心衰患者而言,血流动力学不稳定时,最主要的治疗目标是快速稳定血流动力学状态,维持生命体征。血流动力学稳定后,应及早启动「新四联」药物,即

1血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB

ARNI是是新型抗心衰药物,有研究显示,因新发心衰或 ADHF 住院的 HFrEF 患者在稳定后,给予ARNI治疗,心衰相关不良事件数更少。ACEIARB都可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,也就是RAAS系统,均具有心血管保护作用。ARB 类药物的品种繁多,常以「沙坦」命名,目前,沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦

2-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i

SGLT2i是一种新型口服降糖药,其作用机制是通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收,促进尿糖的排泄,从而达到降低血糖浓度的目的

3β-受体阻滞剂

AHF 患者发生持续的心肌缺血或心动过速,在除外严重收缩功能降低、低血压及其他禁忌证的情况 下,可考虑谨慎地静脉使用β-受体阻滞剂,以期打 缺血心衰交感神经激活缺血恶性循环。此外,β-受体阻滞剂有很好的控制急性房颤心室率的作用,特别是对于伴有交感张力高的AHF 患者。

4
盐皮质激素受体拮抗剂(MRA

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)能够抑制盐皮质激素受体(MR)的过度激活,在临床上可用于心血管、肾脏、内分泌等多种慢性疾病的治疗。

那么,在临床上如何启动药物治疗?是先启动 12 类药物,还是尽快「新四联」全部使用?

针对此问题,STRONG-HF 研究收纳了 2018 年至 2022 年间在全球近  90 个地点进行的一项开放标签、随机、平行组试验。 14 个国家的 87 家医院招募了 18  85 岁因急性心力衰竭入院的患者,这些患者未接受全剂量指导药物治疗。

这些患者被随机分配(1 : 1),进行常规护理(n = 336)或高强度护理(n = 542)。高强度护理组: 出院前接受了 β-受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI    MRA  的最大推荐剂量的 50%,出院后两周调整到最大剂量。

结果显示,在 90 天随访期后进行的中期分析发现,与常规护理相比,高强度策略显著改善了结果。高强度护理组中有 15% 的患者发生心力衰竭再入院或全因死亡,显著低于常规护理组(23%),差异具有统计学意义(P = 0.0021)。

此外,与常规护理组相比,高强度护理组患者自我报告的生活质量显著提高,用于评估健康相关生活质量的问卷平均得分高出 3.5 分。高强度护理组出现治疗相关不良反应的比例要高于常规护理组(41% vs 29%),但严重不良事件相似(16% vs 17%),致死性不良事件比例低于常规护理组(5% vs 6%)。

因此,对于急性失代偿期的心衰患者,为降低再入院和死亡的风险、改善预后,待患者血流动力学稳定后且无禁忌证的情况下,应尽早启动「新四联」治疗,并根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。

参考资料

1,中国医师协会心血管内科医师分会,等慢性心力衰竭 新四联 药物治疗临床决策路径专家共识. 中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.

2McDonagh TAMetra MAdamo Met al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureJ. Eur Heart J2021423599-3726.

 

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