张伟华：先天性心脏病的镶嵌治疗

随着先天性心脏病（先心病）治疗手段的迅速发展，微创手术、腔内介入等手段都对临床治疗起了很大的推动作用，但主要应用于简单先心病。对于复杂先心病，近年来提出了介入治疗与外科手术治疗联合应用，即镶嵌治疗（hybrid therapy）的新理念，并取得了初步的临床效果，该技术减少了手术创伤，扩大了手术适应证，改善手术即刻及远期获益。在近期的相关学术会议上，来自昆明市延安医院心内科的张伟华教授，详细介绍了镶嵌治疗在临床先心病治疗中的应用。

镶嵌治疗的定义

广义上来说，先心病镶嵌治疗包含手术前镶嵌治疗（如球囊房间隔造口术、主肺动脉侧支血管栓塞术等）、手术中镶嵌治疗（如经胸微创室间隔缺损封堵、经胸肺动脉瓣球囊扩张术、肺动脉狭窄扩张、各种经胸瓣膜置入手术等）、手术后镶嵌治疗（如术后残余分流封堵、主动脉缩窄术后再狭窄支架植入、法洛氏四联症远期肺动脉瓣置入等）。而狭义的先心病外科镶嵌治疗，主要是指术中镶嵌治疗。
介入治疗在外科手术前的应用

外科手术前介入治疗的应用，可有效缓解重症复杂先心病患者的危重情况，为外科手术治疗赢得时间，也可以使某些手术简化，降低手术难度，为外科手术提供更好的条件。

1、  房间隔造口术

1966年首例应用球囊导管进行房间隔造口术，以替代开胸行房间隔切开术，治疗完全性大动脉转位等重症复杂先心病患者。之后微型刀房间隔切开术及静态球囊房间隔扩张术也逐步应用于临床。随着射频房间隔穿孔术及房间隔支架等装置的研发成功，房间隔造口术的介入治疗得到了进一步的发展，目前根据需要可建立限制性及非限制性的心房交通。

2、  主动脉至肺动脉侧支血管的封堵

主动脉至肺动脉侧支血管常见于肺动脉闭锁伴有室间隔缺损、重型法洛氏四联症等疾病。可以单独供应某一肺段，也可以和中央肺动脉一起供应同一肺段，即双重供应。对于未经手术的患者，该血管有利于肺血流灌注，从而增加氧合血含量，但在外科根治术后，这些侧支血管会引起肺循环血流增多，左心容量负荷增加等后果。对于这些患者在接受根治术前需行主动脉造影以明确侧支循环情况，对于较粗大的双重供血血管进行封堵。

3、体－肺分流术后通道的封堵

体－肺分流术是肺血少型复杂紫绀型先心病的常用姑息性治疗方法，对于已行体－肺分流术的患者，在外科矫治术前应行分流通道封堵，经导管封堵较外科手术方便、创伤小、并发症少。

介入治疗在外科手术中的应用

介入治疗在外科手术中的应用可降低手术风险和难度，提高手术成功率。

1、  肌部室间隔缺损的封堵术

临床上，单纯外科治疗难以探查，需在体外循环下进行，同时行左室切口，术后通常心功能差，难以耐受。单纯介入治疗可能面临患者年龄小、血管细、封堵装置无法运送等因素。近年来，国内外开始采用心脏不停跳下食道超声引导通过右室小切口行介入治疗获得成功。此技术改良对婴儿，特别是新生儿患者具有重要意义。

2、肺动脉分支狭窄球囊扩张及支架置入术

对于各种原因心导管难以进入的严重肺动脉分支狭窄，又必须行开胸手术的患者，可在手术中直视下进行球囊扩张和置入血管内支架，从而避免经皮介入所致的破裂、穿孔、断离和乳头肌或腱索损伤，甚至材料脱落等并发症，有效缓解症状，缩短手术时间，提高血管成形术后狭窄血管的再通率。

介入治疗在外科手术后的应用

介入治疗在外科手术后的应用，可解决外科手术遗留的某些问题，避免再次外科手术。

1、  残余分流

对于术后残余分流，由于外科开胸术后胸腔内纤维组织增生，部分患者纵隔或胸腔粘连，手术视野难以暴露，再次外科手术容易损伤心脏及大血管，且术后创面渗血较多，因而二次开胸手术风险大。通过介入方法行残余分流封堵就更为简便，效果确切。

2、  残余梗阻

外科术后发生的血管腔狭窄，如主动脉狭窄术后再狭窄、肺动脉残余狭窄等，采用经皮球囊扩张和安置血管内支架较外科手术方便且风险小，并发症少，可部分或完全替代外科手术或减少外科手术的机会。

3、Fontan手术后窗孔封堵术

对于单心室等复杂先心病患者，在进行心房内通道或心外管道腔肺血管吻合术时，通常在心房间开一窗口，防止术后早期静脉压过高，但部分患者可出现低氧血症，且存在反常栓塞的风险，通常在血流动力学调整稳定后关闭窗口，介入治疗封堵可获满意效果。

总　结

综上所述，随着介入治疗技术的发展及手术技术的改进，镶嵌治疗可充分发挥介入治疗与手术治疗的优势，二者联合应用、相互补充，提高了复杂先心病的手术成功率及其手术效果，改善了患者预后。