肾内科常用的自身抗体检查及其临床意义
2018-10-27 李青大夫 李青科普
自身抗体是B细胞针对自身抗原成分所产生的对自身组织或器官起反应的抗体。自身抗体分为器官特异性和器官非特异性自身抗体，可以针对细胞内成分，也可以针对细胞外成分。
自身抗体是B细胞针对自身抗原成分所产生的对自身组织或器官起反应的抗体。自身抗体分为器官特异性和器官非特异性自身抗体，可以针对细胞内成分，也可以针对细胞外成分。
器官特异性抗体主要针对特殊的组织或器官抗原成分，导致器官特异性自身免疫性疾病，比如抗胰岛素抗体导致胰岛素依赖型糖尿病，抗甲状腺微粒体抗体导致桥本甲状腺炎等，这些抗体因为与肾内科的关系不大，我这里不再赘述。
器官非特异性抗体主要针对细胞核或细胞浆，可以对所有组织器官发生反应，引起系统性自身免疫疾病，比如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎、系统硬化症等，这些疾病又可以导致继发性肾损害。
自身抗体的产生可能是病原微生物(细菌、病毒等)与自身成分之间存在相同的分子结构而诱发交叉免疫，也可能是某些感染因素使自身抗原变性，免疫系统对这些暴露的新抗原产生自身抗体。
自身抗体致病作用尚不完全清楚，它究竟是自身免疫疾病的“原因”还是“结果”，目前尚有不同的看法。
与肾内科相关的自身抗体主要包括：
抗细胞核成分的抗体（抗核抗体），包括抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo1抗体、抗Ro抗体、抗La抗体等；抗细胞质抗体，包括抗中性白细胞细胞质抗体(C-ANCA、P-ANCA)、抗心磷脂抗体；抗细胞膜抗体，包括抗肾小球基底膜抗体；抗细胞外抗体，包括类风湿因子、抗瓜氨酸蛋白抗体。
一、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）：
泛指抗各种核成分的抗体，是一种广泛存在的自身抗体。ANA的性质主要是IgG，也有IgM和IgA。ANA可以与不同来源的细胞核起反应，无器官特异性和种属特异性。ANA主要存在于血清中，也可存在于其他体液如滑膜液、胸水和尿液中。
1、抗DNA抗体：包括抗单链DNA(ssDNA)抗体和抗双链DNA(dsDNA)抗体。抗dsDNA抗体是诊断SLE最重要的自身抗体。约80%的SLE抗dsDNA阳性，高滴度对抗体对诊断SLE具有高度特异性，此外，抗体滴度还与SLE的严重程度相关。
狼疮肾患者肾小球也存在抗dsDNA抗体，提示该抗体也参与了肾脏的病理损害。因此，抗dsDNA抗体有助于SLE的临床诊断、了解活动程度以及判断预后。
抗ssDNA抗体阳性见于SLE，阳性率70%~95%，尤其是合并有狼疮肾。还可见于一些重叠结缔组织病、药物性狼疮和慢性活动性肝炎等，但不具备特异性。
2、抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen， ENA)抗体：
针对血清中一组水溶性、可使用盐水提取的核抗原成分的抗体。ENA中不含DNA，对核糖核酸酶敏感。此类抗体种类繁多，并且不断有新的抗体被发现。涉及的疾病有SLE，系统硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，混合性结缔组织病，干燥综合征等。
(1)、抗Sm抗体：该抗体从一名Smith姓的患者血中首次发现，故名。主要针对RNA-蛋白质复合物的抗体，对诊断SLE也具有高度特异性，但阳性率只有15%-30%，亚裔和非洲裔阳性率比白人高。可能是SLE的一种回忆性抗体，故在非活动期亦可检出。若将抗dsDNA和抗Sm抗体同时检测，可提高SLE的诊断率。
(2)、抗SS-A抗体和抗SS-B抗体：由于此两种抗体与干燥综合征（Sjogren’s syndrome， SS）相关而得名。前者也称抗Ro抗体，后者也称抗La抗体。两者的抗体同时存在，是SS的特征性抗体，后者对SS更为特异。抗SSA和抗SSB阳性的病人常有血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床表现。
(3)、抗Jo-1抗体：针对组氨酸-tRNA合成酶。与皮肌炎关系密切。虽然仅25%-30%皮肌炎患者该抗体阳性，但具有较高的特异性。
(4)、抗Sc1-70抗体：针对DNA拓扑异构酶I。与系统硬化症关系最大的抗体。
(5)、抗核糖核蛋白(U1-RNP)抗体：SLE和系统硬化症患者血清中可出现U1-RNP，是混合性结缔组织病的特征性抗体。
(6)、抗组蛋白抗体（AHA）：目前已经发现组蛋白抗原可分为5个亚单位：H-1、H-2A、H-2B、H-3、H-4，主要见于SLE及药物性狼疮。SLE病人血清中的抗组蛋白亚单位抗体检出率顺序为：抗H-2B、抗H-1、抗H-3、抗H-2A及抗H-4，以抗H-2B和抗H-1为主，并与SLE的活动性有关。
3、抗核蛋白抗体：核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性DNP是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。
二、抗细胞质抗体
1、抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies， ANCA）
是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体。主要分两型：
(1)、胞浆型(（c-ANCA）：相应靶抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），主要见于韦格纳肉芽肿（WG）。活动性WG患者在病变尚未影响到呼吸系统时，cANCA敏感度为65%，当患者已出现呼吸系统、肾脏损伤时其敏感度达90%以上。其他cANCA阳性的疾病还有坏死性血管炎、微小多动脉炎、结节性多发性动脉炎等。
(2)、核周型（p-ANCA）：相应靶抗原为髓过氧化物酶（MPO），主要见于显微镜下多血管炎、Churg-Strass综合症（变应性肉芽肿血管炎）和少免疫沉积型节段坏死性肾小球肾炎和新月体肾炎。
pANCA不如cANCA具有诊断特异性。相对而言，pANCA患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。
ANCA对于血管炎疾病的鉴别诊断及预后估计均有价值，而且是疾病活动的一个重要指标。在病人发病（复发）时，ANCA滴度均升高。有研究表明，c-ANCA在血管炎复发前2-5周可升高4倍。
2、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin， ACA)：是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，主要包括IgG和IgA和IgM三类。ACA与内皮细胞和血小板结合，造成血液的高凝状态；与红细胞结合造成溶血性贫血。抗体阳性常见于：
（1）自身免疫性疾病：SLE（阳性检出率高达70%~80%，尤其是狼疮脑病）、类风湿性关节炎（RA）的硬皮病等；
（2）病毒感染：如腺病毒、风疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等感染；
（3）血小板减少，急性脑血管病等。
三、抗细胞膜抗体
肾小球基底膜(GBM)由IV型胶原、层粘连蛋白、纤维粘连蛋白和蛋白多糖组成，与肺泡基底膜成分相似，二者具有交叉抗原性。
抗GBM抗体是抗肾小球基底膜病的特异性抗体，抗肾小球基底膜病包括急进型肾小球肾炎和Good-Pastue综合征(肺出血-肾炎综合征)。抗体阳性的患者约有50%病变局限于肾脏，另外50%有肾脏和肺部病变，仅有肺部病变者罕见。此外，抗体阳性还可见于药物诱导的间质性肾炎。
四、抗细胞外抗体
1、类风湿因子（RF）
类风湿因子是一种以变性IgG 的Fc段为靶抗原的自身抗体，一般实验室检测到的RF是Ig M抗体。因最先在类风湿关节炎患者血清中检测到，故名。
RF对类风湿关节炎(RA)的诊断很有意义，阳性率为70%-90%。不过，约1%-5%的健康人群体内存在RF，老年女性更高，所以，即便存在RF，甚至是高滴度的，也不能作为诊断RA的特异性依据。
约70%以上的慢性活动性丙肝RF阳性，而且滴度也高。
高滴度的RF提示严重的RA。RF阳性比阴性的RA病人更容易发生进行性、侵蚀性关节炎并导致关节功能受损，尤其可能合并关节外并发症。
高滴度RF的RA病人预后差。
RF在类风湿性关节炎患者中的检出率很高，RF阳性支持早期RA的倾向性诊断，如对年轻女性应进行RA和风湿热间的鉴别；而对非活动期RA的诊断，需参考病史。但RF也像ANA一样，并不是RA独有的特异性抗体。在SLE病人均有50％RF阳性，在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。
2、抗环状胍氨酸多肽抗体（CCP抗体）
抗CCP抗体是针对环状聚丝蛋白多肽片段的自身抗体，以IgG型为主。抗CCP抗体是类风湿关节炎高度特异性的抗体，阳性率为51%，特异性>96%，较类风湿因子的特异度67-81.7% 高得多。
抗CCP抗体不仅是RA的早期诊断指标，而且也是鉴别侵蚀性、非侵蚀性RA的灵敏指标，CCP抗体阳性者较抗体阴性者通常出现或易发展成更严重的关节骨质破坏。联合检测RF和CCP抗体，将明显提高诊断的敏感度。
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