急性肠梗阻延迟诊断致全身麻醉诱导期反流误吸1例
2019-07-11 全守波 薛静旋 广东医学
患者，男，30岁，体重96kg，因脐周痛5h于清晨6：50急诊入住医院普通外科。外科首次病程记录：患者于5h前出现脐周腹痛，表现为持续性，阵发性加剧，无向腰背下腹及会阴部放射，无发热，无恶心，无呕吐，无腹胀，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。
患者，男，30岁，体重96kg，因脐周痛5h于清晨6：50急诊入住医院普通外科。外科首次病程记录：患者于5h前出现脐周腹痛，表现为持续性，阵发性加剧，无向腰背下腹及会阴部放射，无发热，无恶心，无呕吐，无腹胀，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。
查B超提示：阑尾区条形低回声区，考虑肿大阑尾，腹部立卧位片提示：中腹部可见一小气液平面，腹部未见扩张肠管，双隔下未见游离气体，腹部泌尿系未见明确不透X线结石影。9年前曾因腹壁刀刺伤行清创缝合术，日常饮食无异常。门诊拟以急性阑尾炎收入院。起病以来，精神食欲欠佳，大小便无异常。
入院体格检查：腹部平，腹部肚脐右侧可见8 cm左右手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，麦氏点压痛明显。余腹无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，初诊为“腹痛待查：急性阑尾炎?”。拟急诊于当天上午10：30行腹腔镜探查，阑尾切除术。
麻醉医生麻醉前访视：患者精神状态欠佳，体型健硕，头颈活动无异常，张口度＞4 cm，甲颏距离＞6.5 cm，Mallampati气道分级Ⅱ级，属非困难气道。患者自诉凌晨1点左右曾进食一碗炒饭，之后出现腹痛，入院前6h左右有饮水（约150mL），后再未进食水。追问9年前腹壁刀刺伤清创缝合术的经过，患者本人强调“肠、肝、脾等内脏均无受伤，只是腹壁上被刀子捅了一个口子，手术缝合后就好了”，床旁评估患者心肺功能无明显异常。结合外科情况，麻醉前访视结论：手术指征明确，无明显麻醉禁忌，首选麻醉方式：气管插管全身麻醉。
麻醉过程及异常处理：10：30患者入室，开放左上肢静脉通道，常规安置心电图、无创血压及血氧饱和度（SpO2）监测。麻醉药品准备：盐酸戊乙奎醚1mg（5mL），咪哒唑仑5mg（5mL），丙泊酚200mg（20mL），舒芬太尼50μg（10mL），顺苯磺酸阿曲库铵20mg（10mL），托烷司琼5mg（5mL），阿托品0.5mg（5mL）。
检查麻醉机及所有插管用具无误后，于10：45分开始常规全麻诱导，面罩给氧的同时，依次静脉推注盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪哒唑仑2mg、舒芬太尼20μg，最后在推注丙泊酚约40mg时，患者突然出现剧烈地喷射性呕吐，口鼻喷出大量胃内容物，并伴剧烈呛咳，遂立即停止注入丙泊酚，并将患者头偏向一侧，调整手术床呈头低脚高位，同时行口腔内吸引，但患者剧烈躁动挣扎，牙关紧闭，无法有效保障供氧和清理口腔，立即静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵12mg、丙泊酚60mg，同时面罩加压给氧，并紧急行气管插管，当喉镜置入口腔内时，见有大量胃内容物反流，边吸引边插管，成功后立即给氧控制呼吸，并进行气管内吸引，同时进行电子支气镜检查，气管和支气管内均可见较多误吸的固体食物。从发生呕吐至气管插管期间患者出现一过性紫绀，SpO2最低时降到50%，心率呈下降趋势，最低约50次，凶险过程约持续了3～4min，随后SpO2回升至96%以上。
随后经电支镜反复进行气管及支气管内吸引并用生理盐水进行支气管肺泡灌洗，同时放入胃管引流，生理盐水冲洗口鼻腔异物，静脉推注地塞米松20mg。观察15min后，患者生命体征惭趋稳定，纯氧通气SpO2保持在96%以上，嘱外科医生开始实施腔镜手术，吸入七氟烷、静脉追加舒芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵加深麻醉。外科腔镜进腹探查后发现患者腹腔广泛粘连，无法显露肠管，遂转为开腹手术，探查后修正诊断为：粘连性肠梗阻，急性阑尾炎。行肠梗阻粘连松解+阑尾切除术+腹腔引流术。
手术历时3.5h，缝皮前10min停用麻醉药物，术毕5min，患者即完全清醒，生命体征稳定，仅双肺呼吸音稍粗糙，但呼吸室内空气SpO2仍可保持96%以上，拔管后送回病房交班。术后随访：术后4h患者神志清楚，血压：127/80mmHg，心率81次/min，呼吸频率：20次/min，诉咽喉部不适，有咳嗽并伴少许泡沫痰，听诊双肺呼吸音较术毕有所减轻。术后次日：患者已下床活动，咽喉部不适及咳嗽等症状均有所减轻，双肺呼吸音清晰。
讨论
急性肠梗阻和急性阑尾炎均为十分常见的急腹症，需紧急手术治疗，且都可以在全身麻醉下接受腹腔镜手术。但是两种病情的麻醉关注点明显不同。前者麻醉过程中特别是诱导期更容易发生反流甚至误吸，因此麻醉操作和管理过程中需要始终把预防反流误吸作为重点，而腹腔镜阑尾切除术只需要常规遵循术前禁食水的规定即可。此例患者，术前无显著征象支持肠梗阻的诊断，患者口述的既往外伤史否认脏器损伤，导致医生对肠梗阻的病因诊断缺少有力支持而没有引起足够的重视，虽然也进行了肠梗阻的影像学检查，但结果依然未能明确提示肠梗阻，出现延诊，致呕吐误吸的高风险未能正确评估。好在危情发生后，急救过程高效有力，迅速控制气道，电子支气镜气道内深部清理，才有效防治了肺部误吸并发症的发生。
本病例提醒麻醉医生常规推荐的禁食水时间不适于此类特殊患者，并且也有文献对术前诊断为阑尾炎的病例是否可以采用常规快速麻醉诱导提出质疑。如果怀疑是急诊肠梗阻患者，麻醉前务必先置入胃管并进行充分胃肠减压，宜清醒表麻下气管插管，也有学者提倡麻醉诱导时压迫环状软骨来减少误吸胃内容物的风险。有报道提示，术前腹部充分的影像学检查特别是超声检查可以帮助判断是否存在饱胃。仅是阑尾炎而非肠梗阻在麻醉诱导时也是发生胃扩张的危险因素，因此，在急腹症患者，麻醉检诊和外科检诊因侧重点不一样，麻醉医生不能过分“信任”外科的诊断，必须亲自检诊并结合病史提出可靠的麻醉方案，必要时应与外科商讨意外情况的可能，并有针对性地做出预防才能最大程度地减少并发症的发生。
在纠纷预防方面，本例手术在发生危情后，麻醉医生及时同患者家属沟通，并让其现场验看呕吐状态，了解危情发生的背后原因，家属表示吃惊但对不良后果表示理解，有效化解了可能的不良后果导致的潜在纠纷。
原始出处：
全守波,薛静旋.急性肠梗阻延迟诊断致全身麻醉诱导期反流误吸1例[J].广东医学,2018,39(S2):347.
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