胡大一教授：降脂治疗的探索与博弈时代，如何为中国患者选择调脂药物？
2019-07-03 卡路里 中国医学论坛报今日循环
近日，值东北心血管病论坛（NCF）在沈阳召开之际，北京大学人民医院胡大一教授接受本报采访，围绕中国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的疾病负担、降脂治疗的发展历史以及中国人群的降脂治疗特点等话题发表看法。
多方面因素导致中国ASCVD疾病负担沉重
胡大一教授在采访中表示，中国ASCVD疾病负担沉重，主要由以下因素导致：第一，中国是一个“烟草”大国，而吸烟是加速动脉粥样化进程的重要因素之一。第二，中国是一个“高血压”大国，不仅发病率高，且治疗率和控制率不够理想。第三，随着国民经济的发展，我国居民的生活方式发生了巨大变化，运动量的减少，饮食不健康促进了血胆固醇水平升高，增加心肌梗死发生风险。第四，2型糖尿病是ASCVD发生的重要危险因素之一，近年发病率快速增长。胡大一教授强调，多方面因素影响下，我国ASCVD发生率居高不下。做好血脂管理，对加强ASCVD防控、减轻疾病负担具有重要意义。
探索与博弈时代，应冷静思考适合中国患者的调脂策略
1994年4S研究公布，启动了他汀应用时代，此后降脂药物经历了一段重要的发展历史。各种降脂药物先后涌现，促进了人类对ASCVD的防治。在探索适合中国患者的调脂策略道路上，充满了探索与博弈。
4S研究及后续系列研究证实，与安慰剂相比，中小剂量他汀降低ASCVD二级预防甚至一级预防人群的总死亡率等终点事件，且无明显安全性问题，奠定了他汀在ASCVD防治中的地位。为探索他汀治疗的更多获益，药企与西方学者们期望，与常规剂量相比，大剂量他汀治疗进一步降低复合终点事件（其中已悄然取消了总死亡率的预估终点，而使用复合终点）。2013年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南因此推荐，对年龄≤75岁的ASCVD患者，均给予大剂量他汀治疗；对ACS/PCI围术期患者，给予大剂量他汀冲击治疗。AHA/ ACC一级预防指南还指出，对ASCVD一级预防高危人群，也给予强化他汀治疗。在这种情况下，国内血脂领域的专家团队在对中国患者他汀剂量的使用问题坚持真理。
科学循证，中低强度调脂药物适合大部分中国患者
胡大一教授指出，无论是中国人群临床证据，还是中国专家用药经验，国外指南的强化他汀治疗推荐完全不适合中国患者。胡大一教授及国内专家共同撰写相关共识，强调适合中国患者的降脂治疗策略。在共识中，他们再次强调了降胆固醇是硬道理、制定降脂目标的重要性，以及中国患者不需要、不耐受大剂量、高强度他汀，也浪费医疗资源。
中国人群的降脂治疗具有自己的特点，主要表现为：第一，绝大多数中国患者基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在130 mmol/L以下，实现降脂目标无需使用大剂量他汀。第二，与西方人群相比，中国人群对他汀更“敏感”，体现在相同剂量他汀，具有更好治疗效果，同时也具有更多不良反应风险。HPS2-THRIVE研究表明，使用中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，肌病风险也高于欧洲人群10 倍。因此，大部分中国患者根本无需大剂量他汀，中低强度的降脂药物安全有效。对他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者，可考虑调脂药物的联合应用（如联合使用依折麦布、非诺贝特或PCSK9抑制剂等）。
天然调脂药物血脂康用于中国患者有多方面优势
疗效与安全性是临床选择降脂治疗药物主要考虑的两个方面。血脂康源自特制红曲，经过现代生物制药工艺精制而成的天然调脂药物。CCSPS研究证实，与安慰剂相比，血脂康用于既往发生过心肌梗死的冠心病患者的二级预防，可显著降低患者胆固醇水平和终点事件，且安全性与安慰剂无显著差异。这提示，血脂康是疗效确切、安全性良好的降脂药物。胡大一教授表示，血脂康降脂强度相当于中等强度他汀，在安全性方面优势明显。血脂康由红曲发酵而成，药食兼用，安全性更好，患者接受度高，同时，在当前国家医药医保政策下，血脂康长期降脂治疗具有更多药物经济学优势。
血脂康的临床应用特点及优势人群
胡大一教授表示，临床上在评估个体ASCVD危险程度后，决定启动药物调脂治疗时，起始宜应用中等强度调脂药物。对他汀不耐受的患者，血脂康是良好的选择。胡教授分享了自己在国际医院的从医经验，他表示，不仅中国患者，部分国外患者在不耐受他汀时，也会选择血脂康。此外，对于肝酶升高、脂肪肝或其他慢性肝病的患者，选择血脂康也更安全，患者接受度也更高。
ASCVD一级预防患者往往需要长期用药，因此对降脂药物的安全性要求更高。血脂康安全性良好，在ASCVD一级预防中可发挥更大作用。
此外，中国甘油三酯异常的患者常见，研究证实血脂康可一定程度降低患者甘油三酯水平，同时在部分甘油三酯明显升高的患者中联合贝特类药物也安全有效。
胡大一教授表示，ASCVD高危同时用药前基线胆固醇水平高的患者，可联合使用血脂康和依折麦布，降胆固醇幅度并不亚于他汀联合依折麦布，安全性可能更好。
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