病例：他脑中死去的囊虫又复活了？
2018-05-11 章悦 章悦的公众号
脑囊虫的生存期通常为3-5年。死亡期的脑囊虫会引起水肿，之后会吸收形成钙化，然而这份案例颠覆了笔者的认知，20年前已死亡的脑囊虫再次引发了水肿。请看详细病例。
脑囊虫的生存期通常为3-5年。死亡期的脑囊虫会引起水肿，之后会吸收形成钙化，然而这份案例颠覆了笔者的认知，20年前已死亡的脑囊虫再次引发了水肿。请看详细病例。
反复发作的癫痫
这是一位47岁的男性病人，2017年11月某天他因为癫痫持续状态被送到华山医院北院急诊，在之前的一年他在华山医院感染科诊断为囊虫病，进行了非常彻底的驱虫治疗，不过，病人并没有从打虫治疗中获益，1年多来他出现反反复复的癫痫发作，在影像上则是此起彼伏的水肿（见图1）。
图1上两排和第三排的前两张，是1年以来同一层面的MRI的FLAIR相，看的是此起彼伏的水肿；最后两张是SWI和CT，看的是钙化。
关于囊虫
首先复习一下囊虫的相关知识：以下两张图是网上当下来的，此处只挑跟人类有关的说，虫子感染人类有两条途径：
一是吃了米猪肉，最终结果是肠子里长虫，这个虫子叫绦虫，一长条，一节节的，虫节里是虫卵，虫节随着排出的粪便而广流传。
二就是吃屎了，当然我不是说故意去吃，而是指不小心中招，在广大的农村，施肥用的粪肥保不齐带有虫卵，据患者回忆，他小时候在农村时的确生吃过田里拔出来的萝卜，虫卵到肠道后突破肠壁全身播散，脑子便是虫子经常光顾的地点之一，即脑囊虫。
图2 猪肉绦虫的生活史
图3 米猪肉，其中白点为寄生于猪肉中的囊尾蚴
进入脑内的囊虫的生命周期分为：亚临床期，活动期，死亡期和钙化的， 影像学上相对应的可分为：活虫期，胶样期，结节-肉芽肿期和钙化期。脑囊虫的生存期通常为3-5年。
1.亚临床期：人体产生一层膜对虫体包绕，两者相安无事，又称共存期。影像见有头节的囊虫病灶，周边无水肿。
2.活动期：虫体释放代谢产物引起脑组织变态反应，有临床症状。影像上可见 病灶周围水肿。
3.死亡期：虫体死亡产生大量抗原和毒素，人体产生强烈的抗原反应，出现典型临床症状，病灶周围水肿明显。
4.钙化期：虫体死亡被吸收形成钙化，免疫反应消失，临床表现减轻或消失。影像上可见钙化，但无水肿带
奇怪的细节
患者在最近1年里横七竖八拍了很多片子，初曙光教授很肯定的说这是囊虫。从影像角度来说，我认同囊虫，但从临床角度看，我又不认同囊虫，至少不认同活的囊虫，因为其中有很多值得揣摩的细节问题。
追溯病史，患者在1996年，也就是他20多岁的时候已经发现有脑内囊虫，虫子的寿命通常在5年以内，虽有存活30年的报道，但毕竟少见，即便一条虫特别长寿，但不会满脑子的虫都是从长寿村跑出来的吧？
根据1996年的病史描述，当时的CT上就见到钙化，可以认定当时虫子已死，加之医生给他驱了虫，此后便是20年的风平浪静，难不成虫子20年后死而复生了？
即便假设以往治疗不正规，但近一年他经历了华山感染科两轮正规的驱虫治疗，治得感染科已经下了驱逐令了，如此围剿之下虫子生存的概率还能有多少？
患者在叙述病史的时候他提到了一个很重要的细节，此前患者在静安区中心医院住院时，岳冬曰医师仔细比对了患者1年来的多次头颅CT，发现水肿都是围绕钙化点此起彼伏地出现的，但是钙化灶的数量并未增加。这是一个十分重要的而又矛盾的发现：钙化=死亡，水肿此消彼长=虫子死去活来？（看病是个功夫活，需要剥丝抽茧，前后比对，反复核实，左右推敲，医生分析病情的人工不亚于千锤百炼的章丘铁锅，但这背后过程往往病人是不知道的。）
提出假设
带着这些疑惑我提出了三种可能性：
1. 又吃进新的虫卵了，这个可能性理论上最小，新虫子进脑一定是另辟战场，怎会如此精确地踏着前人的足迹前行？
2.死虫没有吸收完全，仍可产生免疫反应，理论上有可能，不过没查文献前不敢说。
3.借尸还魂。以往的文献报道过各类细菌借着脑内其他病灶，比如脑出血或者胶质瘤形成脓肿的，我称之为寄居蟹理论。
三者之中论可能性的话，我的排序是：2>3> 1，但是从临床实践出发，最危险的是：3>1>2，一旦开始免疫抑制治疗，借尸还魂的病原体有可能会暴发，这个患者在静中心治疗时用过激素和CTX，但是此后还是反复发作，所以寄居蟹理论像幽灵一样挥之不去。
向左向右？
我建议患者安全起见行脑活检手术，患者很配合，但是过程并不顺利，不是病人发癫痫了，就是脑外科医生临时有事不能手术，活检一拖再拖，在此期间，我不断地揣摩着病人的诊断，哪个可能性更大呢？我特地去查阅文献。
这是一篇来自秘鲁疫区的大宗病例分析，大致意思如下：
110例有症状且颅内有钙化的病人，随访32个月，这个队列中24例患者出现癫痫并在5天内行头颅MRI，其中12人有钙化周围水肿，在这个队列中另找24例未出现癫痫的患者，行MRI发现也有2例有钙化周围水肿。所以结论就是：无论有没有癫痫发作，囊虫钙化灶周围都可以出现水肿带，传统上认为钙化周围不水肿的观念是错误的。（Theodore E. NashJavier PretellHector H. Garcia. Calcified Cysticerci Provoke Perilesional Edema and Seizures. ClinicalInfectious Diseases， Volume 33， Issue 10， 15 November 2001， Pages 1649–1653）钙化周围水肿形成的原因目前并没有很好的解释。一种假设认为人体会对钙化的虫体产生免疫反应，有研究者对引起水肿的钙化灶进行活检，发现病灶内的头节依然可以分辨，说明虫体没有完全吸收，还存在免疫原性，另一种假设认为和癫痫发作有关。
后来，患者的情况也逐渐好起来，影像上虽然出现新的水肿，但原有的水肿基本都消失了，治疗上我用了小剂量的地塞米松，而没有用抗生素，这也使得寄居蟹理论可能行渐行渐远。
后来，我让他吃上小剂量激素+骁悉出院，至于脑活检手术，我说很多事要随缘的，勿强求。
后来，患者做了脑活检手术，手术顺利，病理诊断就是脑囊虫，未培养出细菌结核或真菌。
后来，我继续在随访。
后记
这道题目是国内某医学考试的考题，百度一下就可以找到，错误就是这样一代代传承下来的……
而正确的打开方式是这样的：
（Theodore Nash.Edema surrounding calcified intracranial cysticerci： clinical manifestations，natural history， and treatment. Pathog Glob Health. 2012 Sep； 106(5)： 275–279.）
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学习了
61
细心的医师.学习了干货&方法
78
囊虫病害人不浅.
73
谢谢分享学习
67
很好.积极学习临床病例报道
66