病例：过敏性鼻炎？也许鼻腔流出的是你的脑脊液
2018-05-11 朱玲，张瀛 MedSci原创
又是一年春好处，春风拂面，风中带着花粉、柳絮、粉尘，带给人们鼻腔瘙痒、喷嚏不停、清涕不止......但是流清涕只可能是过敏性鼻炎吗？也许那是你的脑脊液。
又是一年春好处，春风拂面，风中带着花粉、柳絮、粉尘，带给人们鼻腔瘙痒、喷嚏不停、清涕不止......但是流清涕只可能是过敏性鼻炎吗？也许那是你的脑脊液。
这个案例的患者是一个42岁的中年妇女，于4个月前无明显诱因下出现鼻塞，喷嚏，后出现左鼻流清涕，当时拟上呼吸道感染给予对症治疗(具体用药不详)，用药后上感症状稍好转，但流涕情况未有明显改善。
后在当地医院按过敏性鼻炎给予抗过敏等治疗，未见好转。2月前为求进一步治疗，来我院就诊。患者有鼻腔流涕情况，外院诊断为过敏性鼻炎，长期治疗效果不佳，考虑存在误诊可能。患者鼻腔流涕情况仅存在于左侧，根据患者病史及症状，脑脊液鼻漏的可能性很大。
为求明确诊断，予查鼻腔分泌物示：糖2.64mmolg/L，氯110mmol/L，蛋白0.5g/L。
鼻窦冠状位CT示：(1)右侧筛板可疑骨折。建议结合临床或行脑室造影；(2)右侧上颌窦黏膜下囊肿可能。故拟脑脊液鼻漏收住入院。
入院后行进一步检查：
头颅MRI示：右颞叶异常信号灶，考虑血管畸形。
行脑池造影CT冠状扫描示：左侧前颅凹底脑脊液鼻漏，漏口位于筛骨垂直板左侧，大小约12mm×10mm。
行全脑DSA示：右颞叶区复杂型硬脑膜动2静脉瘘，由颈内动脉颞极动脉及右颈外动脉的脑膜中动脉及脑膜副中动脉供血，主要经右侧大脑下静脉引流至横窦与乙状窦，海绵窦未显影考虑为阻塞所致。
患者需行手术修补脑脊液鼻漏，术前常规检查完毕，请示介入科会诊，认为无绝对手术禁忌证。在局麻下行鼻窦内窥镜下脑脊液鼻漏修补术，术中见左侧蝶筛隐窝上方鼻顶部有大量的清亮脑脊液涌出，搔刮清除瘘口周围肉芽组织，形成新鲜创面，取左侧大腿后外侧阔筋膜(约2cm×2cm)，取适量的股四头肌捣碎，在内窥镜直视下将股四头肌肉沫覆盖瘘口及其周围，并将阔筋膜覆盖其上面，然后将生物蛋白胶喷洒其上，并于其外用明胶海绵填塞，再次喷洒生物蛋白胶，之后用3根碘仿纱条填塞左鼻腔。手术顺利，术后安返。患者取半卧位，低盐低脂饮食，并给予新特灭、欣维针等抗炎对症治疗。术后第1～4天仍有少许清亮液体流出，第5天开始基本无液体流出。术后10天取纱条，未见左鼻有分泌物流出。患者恢复良好，予以出院，我科随访。
讨论
迟发性脑脊液鼻漏的原因至今尚未完全明了，多认为外伤引起，而外伤后出现的迟发性脑脊液鼻漏国内外已有不少报道。多认为受伤时颅底骨板有裂隙，但无明显的硬脑膜破裂，以后颅压受脉搏和呼吸波的影响，硬脑膜逐渐疝入骨折裂隙内，久之硬脑膜纤维逐渐破裂，形成小孔，而发生脑脊液鼻漏。另一原因是受伤时血块将破裂的硬脑膜和骨壁暂时封闭，后来血块分解吸收，致脑脊液自鼻腔流出。自发性脑脊液鼻漏较少见，女性多于男性，40岁左右最常见，多在咳嗽喷嚏或高度紧张后突然出现。本例因感冒后打喷嚏，鼻部不适，并有清水样分泌物，临床误诊为过敏性鼻炎，长期对症治疗，效果不佳。
脑脊液鼻漏误诊为过敏性鼻炎的原因是均有清水样鼻涕，头部不适。不同点是脑脊液鼻漏是不明原因持续性单侧清水样鼻涕，与体位有关，低头用力或压迫静脉等情况下流量增多，清涕滴在纱布上可见中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不成痂状，鼻内镜检查有时可见液体从鼻顶部流出，鼻腔黏膜未见异常，渗液生化检查：葡萄糖定量分析大于1.7mmol/L，免疫固定法可查有B2载铁蛋白，抗过敏药物治疗无效。而过敏性鼻炎是对某种物质过敏引起的，双侧鼻腔大量清水样鼻涕，鼻痒、打喷嚏、嗅觉减退，与体位无关；鼻腔检查双侧鼻腔黏膜苍白、充血或浅蓝色并明显水肿，中鼻甲水肿或息肉样变，抗过敏药物治疗症状减轻或明显好转。此两种疾病虽有相同或不同之处，但疾病发展复杂，除典型症状外，个人对疾病反应程度及发展阶段不完全一致，若不认真检查、辨别，极易造成误诊、漏诊。应引起临床医生的重视。
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#过敏性#
33
学习了，谢谢作者分享!
85
这个病史.应该好好挖
71
#鼻腔#
34
关注
86
学习一下谢谢
78
脑脊液鼻漏应警惕.
83
谢谢分享学习
32
学习一下
21
很好.积极学习临床病例报道
28