CLEAR柯丽尔每日一例：下腹包块，您如何诊断？

【病例介绍】

患者 女，52岁。因下腹包块半年，迅速增大1月入院。

查体：下腹部三个大小不等包块，质硬、无痛、可推移，消瘦，贫血貌。反复低热，大便次数增多，便条变细、扁。3年前行胃癌根治术。

化验检查：CAl99>1 000.00μ/ml、CEA31.65ng/ml、CAl25 42.22μ/ml。

DR：双侧胸腔少许积液。CT：盆腔见三个大小不等椭圆形软组织密度团块影，大者位于右侧卵巢区，大小约10.4 cm×10.5 cm×6.5 cm，边界尚清，轮规整。增强扫描肿块不均匀明显强化，中央坏死区无明显强化。邻近膀胱，肠道被推移。小肠、结肠及部份直肠积气、扩张，并可见多个短小液平面。盆腔间隙见液性密度影。

【诊断】

①结合临床病史卵巢转移瘤可能大；

②盆腔积液；

③低位肠梗阻。

病理证实：双侧卵巢转移性肿瘤（印戒细胞癌）。

【讨论】

库肯勃（krukenberg）瘤，又称印戒细胞癌。是1896年由德国人库肯勃首先报道，后经证实为卵巢转移瘤。Wilhs认为卵巢转移瘤可以血液、淋巴逆流、直接漫延，但主要由腹膜种植转移（52.7%），病灶多为双侧（80%）。

1960年Woodroff及Novack提出并经1973年WHO规定，库肯勃瘤组织学诊断：肿瘤生长在卵巢；镜下可见印戒状黏液细胞；卵巢间质伴有肉瘤样浸润。卵巢是女性身体恶性肿瘤易发生转移部位之一。通畅把来源于消化道的卵巢转移瘤统称为库肯勃瘤，但根据上述标准含印戒细胞的卵巢转移瘤还可以来源于乳腺、肺、肾等，但常见于消化道、乳腺，其中约70%来源于胃，11%于肠道，4%于乳腺。库肯勃瘤占卵巢恶性肿瘤的4%～10%。常双侧卵巢转移，恶性度高，预后极差，易发生于40～50岁，往往转移症状更明显，表现下腹部肿块，生长迅速，并腹胀、痛。常出现腹水和（或）胸水。

CT表现：双侧或单侧卵巢肿块，呈软组织密度或合并其内有坏死低密度区，增强扫描肿块明显强化，坏死液化区无强化[1]。常并有腹水或（和）胸腔积液。还可网膜、系膜肿胀、增厚，周围脂肪间隙模糊，甚至引起肠梗阻。并可发现其它脏器转移及原发灶。

【鉴别诊断】

①浆液、粘液性囊腺癌，盆腹腔内较大肿块，内有多发大小不等、形态不规则的密度囊性部份，其间隔、囊壁厚薄不均，可有明显软组织密度实体部分，增强肿瘤间隔、囊壁和实体部份发生显著强化；

②卵巢其它原发恶性肿瘤，常为单侧，无其它原发肿瘤，影像鉴别困难；

③卵巢良性肿瘤：多成囊性，边界清楚，可强化，一般无腹水，发病时间长，逐渐增大，多无症状；

④盆腔炎性包块：肿块边界可清楚，有明显强化，中央坏死液化区无强化。有盆腔感染史，表现有发热，下腹痛。用抗生素治疗后症状缓解，中块缩小；

⑤间质源性肿瘤：常单发，软组织密度，常有强化，边界常清楚。

无其它原发肿瘤。库肯勃瘤术前诊断困

主要原因：

第一，该肿瘤恶性度高，预后极差，手术非常少，生命短暂、研究较少；

第二，对临床特点不熟悉，发现多属晚期；

第三，对卵巢转移认为较少，特别是库肯勃瘤。因此为了提高本病的诊断，对查到双侧卵巢实性活动附件区肿物或CT、MRI、USG示双侧卵巢肿块，无论有无腹水，都要怀疑转移可能；若有明确原发恶性肿瘤，特别是胃肠道或乳腺的恶性肿瘤，则诊断基本成立；若无明确病因，此时应仔细检查胃肠道、乳腺等器官，以期发现原发肿瘤。