NEJM：抗凝期间还需要气压装置预防VTE吗？
2019-05-31 杨中华 脑血管病及重症文献导读
静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），时危重病患者的并发症。在随机试验中，肝素或低分子肝素预防与无药物预防相比DVT 的发生率估计降低了50%，指南推荐所有危重病患者都应该采取药物预防血栓形成。
静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep-vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），时危重病患者的并发症。在随机试验中，肝素或低分子肝素预防与无药物预防相比DVT 的发生率估计降低了50%，指南推荐所有危重病患者都应该采取药物预防血栓形成。然而，尽管采取药物预防血栓，危重病患者的 DVT 发生率仍然高达5-20%。
与无药物预防相比，间歇气压装置机械预防血栓发生 DVT 的几率更低。一项纳入了卒中住院患者的随机试验，其中24%的患者已经给予了溶栓或预防或治疗性抗凝治疗，显示与对照组相比间歇气压装置能够降低大约30%的DVT 发生率。间歇气压装置被推荐用于药物血栓预防血栓禁忌症的患者，但是在药物预防血栓的基础上增加间歇气压装置是否能够进一步降低 VTE 的风险尚不清楚。以前的研究受到非随机设计的限制，也混杂了一些辅助治疗措施分级加压弹力袜或欠佳的药物血栓预防方案。另外，也缺乏危重病患者间歇气压装置试验的数据。尽管间歇气压装置是无创和安全的，但是仍然会额外增加花费，还会造成不适感、皮肤损伤和减少患者的活动。
由于机械性血栓预防措施缺乏强的证据，导致临床实践指南推荐意见的不一致，也造成临床中额外使用间歇气压装置的差异。为此，来自沙特阿拉伯阿卜杜勒阿齐兹国王大学的Y.M. Arabi等在 NEJM 上公布了PREVENT（Pneumatic Compression for Preventing Venous Thromboembolism）试验结果，目的在于评价接受药物血栓预防（肝素或低分子肝素）的危重病患者额外给予间歇加压装置是否能够降低下肢近端 DVT 的发生。
该研究为研究者发起、重实效、国际、多中心、随机对照试验，由来自沙特阿拉伯、加拿大、澳大利亚和印度的20个中心参与。纳入标准包括：内科、外科或创伤成人（按照当地标准，>=14岁，>=16岁，或>=18岁）患者，体重至少45kg，预期住 ICU 的时间至少72h，无肝素或低分子肝素药物血栓预防的禁忌症。
入住 ICU 后48h 内按照1：1的比例进行随机，分别接受药物预防联合间歇气压装置（气压装置组）或单独药物预防（对照组）。双下肢间歇加压装置每天至少使用18h，每8h脱下进行皮肤检查。如果怀疑或诊断了 DVT 或 PE 或下肢溃疡或缺血时，终止间歇加压装置。终止药物预防血栓期间，对照组允许使用间歇加压装置。
随机48h 内进行双下肢近端静脉超声检查，以后每周进行2次，或临床怀疑 DVT 时进行超声检查。超声检查时按照1cm 间距（intervals）对静脉加压，包括股总静脉、股静脉近中远点、腘静脉和venous trifurcation。近端 DVT 定义为静脉任何部位部分或完全不能被压缩。主要终点为下肢近端 DVT 发生率（比如新发）。
共随机了2003例患者，其中气压装置组991例，对照组1012例。间歇气压装置的平均使用时间为22h/天，平均7天（IQR 4-13）。气压装置组和对照组主要终点发生率分别为3.9%和4.2%（relative risk， 0.93； 95% CI， 0.60 to 1.44； P = 0.74）。VTE（包括 PE 和任何下肢深静脉血栓）发生率分别为10.4%和9.4%（relative risk， 1.11； 95% CI， 0.85 to 1.44），90天任何原因死亡分别为26.1%和26.7%（relative risk， 0.98； 95% CI， 0.84 to 1.13）。
最终作者认为对于接受药物血栓预防的危重病患者，额外增加间歇气压装置不能显着降低下肢近端 DVT 的风险（vs 单独药物预防）。
原始出处：Yaseen M. Arabi, M.D., Fahad Al-Hameed, M.D., Karen E.A. Burns, M.D., et al. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. N Engl J Med 2019; 380:1305-1315
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