如何让子宫内膜癌患者获得孕育希望?

2022-12-09 原艳妮 张师前 张师前公众号 发表于上海

【据《Hum Reprod Update》报道】题:早期子宫内膜癌患者接受保守治疗后的妊娠率与活产率:一项系统回顾和荟萃分析(作者Herrera Cappelletti E等)

【据《Hum Reprod Update》报道】题:早期子宫内膜癌患者接受保守治疗后的妊娠率与活产率:一项系统回顾和荟萃分析(作者Herrera Cappelletti E等)

子宫内膜癌发病率逐渐增加,而随着社会生育延迟,存在保留生育功能需求的女性数量也在逐渐增加,子宫内膜癌的保守治疗(CMEC)方法,大多通过口服孕激素/宫内孕激素,适用于分化良好的早期子宫内膜癌(临床IA期,理想情况下无子宫肌层受累)的年轻女性,旨在避免或推迟标准手术治疗,疾病缓解后可以尝试妊娠,一旦完成生育后/复发则应立即行子宫切除术。

来自于西班牙加迪斯大学妇产科学的Herrera Cappelletti E等人收集了至2021.06.13之前的数据,进行了一项系统回顾和荟萃分析,本研究的目的是通过对已发表数据的系统回顾和荟萃分析,评估CMEC的生殖结果。主要目的是评估早期子宫内膜癌(EEC)患者为保留生育能力而接受保守治疗后的妊娠率和活产率。次要目标是描述CMEC后的肿瘤结局、受孕方式和妊娠结局。

遵循关于系统回顾和meta分析的PRISMA建议,检索PubMedEmbaseCochrane图书馆数据,日期截止于2021.06.13,纳入标准:IA期,分化好,子宫内膜样腺癌,接受保守治疗后的妊娠率和活产率。排除标准:无法获取有效数据,持续/复发疾病的二线保守治疗,合并其他肿瘤的保守治疗,病例报告,非原始/重复数据,非英文文章。最终共评估文章133篇,纳入了46项研究,包含861例接受子宫内膜癌保守治疗的患者。纳入研究的一般特征:相关比例的文章分别自2010年(82.6%)和2015年(45.7%)以来发表。大多数研究来自亚洲(69.6%),其次是欧洲(23.9%)、北美(4.3%)和大洋洲(2.2%)。总的来说,861名接受CMEC患者被确定为研究对象,84.8%的研究系统地排除了子宫肌层浸润。所有研究的平均年龄在25.138.5岁之间;4项研究(8.7%)包括45岁或以上的女性,而32项(69.6%)仅选择40岁或以下的女性。46项研究中有43项(93.5%836名女性)CMEC方法基于孕激素。在37项研究中,每日口服醋酸甲羟孕酮(MPA;最大剂量800mg)或醋酸甲地孕酮(MA;最大剂量480mg),治疗时间至少3-6个月。孕激素的替代或补充给药途径为宫内(11项研究)和肌注(3项研究)。在五项研究中,GnRH-a与孕激素联合使用。在12项研究中,以孕激素为基础的治疗在宫腔镜手术之前进行。仅仅3项研究替代了孕激素,包括静脉注射光敏剂和光动力疗法(11名患者;Choi等人,2 0 1 3),GnRH激动剂和宫腔镜电切术结合(8名患者;Tock等人,2018),以及GnRH激动剂和芳香化酶抑制剂结合(6名患者;Zhang等人,2019)。所有研究的平均随访时间为16.7196.5个月。研究采用队列(47.8%)或病例系列(52.2%)设计,其中大多数为回顾性(67.4%)。质量评估的平均质量分数为6.6分(中位数6.5;范围3-9)。

除了三项研究,其他报告均是基于孕激素的保守治疗(93.5%836例),79.7%达到完全缓解(CR),35.3%在随访期间复发。在保守治疗后的286例成功妊娠女性中,69.4%活产(其中9%为多胞胎),66.7%借助辅助生殖技术。经meta分析,基于孕激素的保守治疗中,妊娠率为26.7%,活产率为20.5%,样本量、平均年龄、发表年份、研究设计和质量分数与基于孕激素的CMEC的结果无关。然而,平均随访时间(以月为单位)与妊娠率和活产率呈正相关。在敏感性分析中,估计活产几率最高的研究子集,包括35岁或以下的女性(30.7%)、孕激素联合宫腔镜电切术(30.7%)或至少3年的随访(42.4%)。

在基于孕激素的子宫内膜癌保守治疗对有生育需求的IA期,分化好,子宫内膜样腺癌女性是可行的,但是根据这项meta分析,仅1/5实现活产,所以仍有改进空间,为了改善CMEC的生殖结局,仍需要进一步研究影响预后的因素,并且长期监测。

关于治疗,可推荐口服(MPAMA)或宫内(左旋炔诺孕酮)孕酮,因为它们是迄今为止研究最多的选择。已经提出了口服和宫内孕激素的组合,但没有足够的证据表明其优于单一给药途径。同样,几位作者提出了在孕激素治疗前进行宫腔镜切除的建议。

此外,宫腔镜检查似乎与较高缓解率相关(Guillon等人,2019)。但宫腔镜的实施可能具有挑战性(Gambadauro等人,2018年),需要进行大型随机试验,以评估实际效果增益。除孕激素外,还建议对这些患者使用二甲双胍Yang等人,2020),尽管对其对生殖结局的增量影响知之甚少,但这似乎是未来研究的一个有趣话题。

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