OCC 2022：赵水平教授："理想"胆固醇水平的人为何仍患动脉粥样硬化？

上世纪七、八十年代，我国人群胆固醇水平并不是很高，仍然可以看出胆固醇水平与冠心病死亡的关系。从1984~1999年，北京人群总胆固醇水平升高24%，冠心病死亡率也成倍增加，而胆固醇水平的升高对冠心病死亡的增加贡献了77%。

胆固醇与动脉粥样硬化之间关系的明确，经历了从病理、动物实验、流行病学到大规模临床干预试验的漫长科学历程，最终形成了公认的胆固醇理论，即胆固醇是动脉粥样硬化发生的根本原因。防治动脉粥样硬化已经成为我国21世纪提高居民健康水平的重中之重。

在第十六届东方心脏病学（OCC 2022）会议上，中南大学湘雅二医院心血管内科赵水平教授以“理想胆固醇水平人群为何仍有动脉粥样硬化的发生？”为题，对相关内容进行了详细的讲解。

赵水平教授认为，胆固醇会直接引起动脉粥样硬化性心血管病。原因有二点，第一，胆固醇（以脂蛋白形式）进入血管壁内是动脉粥样硬化发生的必备条件；第二，含有apoB脂蛋白（特别是LDL）是动脉粥样硬化性心血管病致病元凶或称病因，其他危险因素都只是”帮凶”。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化启动启、进展、并发症等阶段均起重要作用。1913年俄国病理学家阿尼茨科夫（Anitschkow）使用富含胆固醇的葵花油喂养兔，在短短的70天内就发生了动脉粥样硬化，从而成功了建立了世界上首个动脉粥样硬化动物模型，开创了动脉粥样硬化机制探索的里程碑。遗憾的是，阿尼茨科夫及后继者尝试在其他动物（鼠和狗）身上，用同样的高胆固醇饮食喂养方法，却始终未能成功制造出动脉粥样硬化模型。因此，阿尼茨科夫提出的“胆固醇致动脉粥样硬化”学说没有受到当时医学界的足够重视和普遍认可。后来人们发现，鼠（以及狗）实验失败的原因，是因为自然状态下的鼠和狗具有能够高效代谢胆固醇的代谢系统，不会因为饮食中的胆固醇过高发生动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化又是一种“年轻”的疾病。家族性高胆固醇血症（FH）患者由于存在先天的胆固醇代谢基因缺陷，导致其低密度脂蛋白（LDL）受体数量减少或功能异常。这类患者体内胆固醇含量尤其是LDL-胆固醇（LDL-C）含量远高于正常人，使得患者皮肤上存在大量黄色瘤。他们往往在青少年甚至儿童时就因冠心病心肌梗死而夭折。

关于胆固醇在人类动脉粥样硬化中的作用的机制研究，在20世纪40年代才真正开始，因为之前人们普遍认为斑块是衰老的必然后果，无法预防。

动脉粥样硬化斑块的形成是一个缓慢的过程。最近的一种假设表明，在心血管疾病危险因素（如吸烟、高血脂）的长期暴露下，血液循环中的单核细胞（一种白细胞）粘附在血管床内皮上，产生炎症反应使血管内皮损伤。单核细胞进入血管内皮下分化为·巨噬细胞。此时富含胆固醇的低密度脂蛋白（LDL）颗粒进入动脉血管内皮下并被氧化，随后被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，逐渐发展为粥样斑块。

因此，富含胆固醇脂蛋白（主要是LDL）穿内皮细胞转运是动脉粥样硬化的初始步骤。也体现在：

•   LDL是血浆中最丰富的致动脉粥样硬化脂蛋白，
•  LDL也是胆固醇向内壁内转运的关键载体，
•  LDL穿内皮细胞转运不但是动脉粥样硬化发生的初始步骤，也是LDL发挥致动脉粥样硬化作用的必有过程。

动脉粥样硬化的形成过程在一定程度上是可以逆转的。但是随着年龄的增长以及动脉粥样硬化不断发展，这种可逆转趋势越来越弱。全生命过程中保持较低的血脂水平，尽量减少低密度脂蛋白和其他apoB脂蛋白累积暴露，有可能显著改变动脉粥样硬化斑块的进程，并大大降低心血管事件的终生风险。

对于50-70岁的人群来说，降低1.0mmol/L（40mg/dL）LDL-C，可将心肌梗死风险降低25%，如果能够在整个生命过程中均保持低水平的LDL-C，将比晚年去降脂健康获益更大。

否则，脂蛋白就像小米粒一样，不断地沉积至血管壁内“煮粥”，粥样斑块形成并逐渐增大。

尽管大多数人一生中均可能发生动脉粥样硬化，但并非所有人都将不可避免地发生冠心病或者缺血性心血管事件。换而言之，在人群中广泛发生动脉粥样硬化这一背景下，仅有部分人群会遭受冠心病困扰。最后，赵水平教授总结道，没有“理想”胆固醇水平的人群，但每一个体有其“理想”胆固醇水平。对于个体“理想”的胆固醇水平来说，它有个标准，具体是含胆固醇的脂蛋白不进入动脉壁内，或含胆固醇的脂蛋白不在动脉壁内滞留。

参考资料：

https://www.1mice.cn/live/play/rc/162/172-1653580800.html