误诊分析:这样兼具诸多恶性特征的实性肿块居然是良性,为什么?

2022-08-12 叶建明 叶建明说结节

对于这种即使不是很确切的实性占位,如果在能先楔形切除的部位,倾向单孔胸腔镜下手术切除病检更为稳妥。

(文中含手术标本,为表述病例内容科普用,请谨慎选择点击阅读)

患者某A,男性,65岁,是医院同事的公公,前段时间因为腋下肿块(考虑脂肪瘤)住到外科打算手术,但术前常规检查胸部CT时发现右肺占位性病变。叫我会诊后,我觉得这个病灶恶性可能性大,该手术切除。当然术前血常规、C反应蛋白、肿瘤筛查等化验是正常的,呼吸道症状也不明显。先来看看他的CT图像:

病灶出现,偏长条状

实性密度,有毛刺,但毛刺感觉偏长,有血管进入,血管较粗

长毛刺或棘突征(紫色箭头),血管征(桔色箭头),密度为实性。

棘突征,边缘相对较为平直,或有内凹,血管有增粗

但血管从近心端往病灶延伸,并没有到远端反而增粗,这点倒时不太像恶性

病灶边上有少许磨玻璃成分(绿色箭头)

上图毛刺明显,磨玻璃成分也明显,血管进入明显

这层开始感觉病灶有膨胀性,边缘有毛刺,血管有进入

细毛刺与膨胀性、血管征

血管征,毛刺与类圆形(膨胀感明显)

毛刺征

膨胀与毛刺

胸膜轻微民宅(蓝色箭头),毛刺明显(紫色箭头)

毛刺征,感觉稍长了点

磨玻璃成分(绿色箭头),毛刺偏细长

膨胀笥与边缘不光滑

与胸壁之间没有宽基或胸膜的炎性增厚,两者之间没有间隙(黄色箭头),近叶间裂侧有向病灶侧凹陷(砖色箭头)

病灶叶间裂侧牵拉明显,与胸壁间不似普通炎性的关系

病灶与胸壁的关系

病灶与胸壁间没有间隙,但也没到侵犯的程度

纵隔胸膜侧也有细条状牵拉,但收缩力弱

病灶与胸壁间有少许间隙出现

病灶边缘部分

矢位位见病灶支气管截断(黄色箭头),边缘有细毛刺,表面不平(紫色箭头)

病灶表面有分叶(砖色箭头),叶间胸膜凹陷(蓝色箭头)

冠状位感觉不太像恶性,边缘较为平直,缺乏显著膨胀性,毛刺过长纤细

影像印象:

检查发现右上叶实性占位,有毛刺棘突、分叶、支气管截断、血管进入,部分层面膨胀感明显,与胸壁间不似炎症的关系,叶间胸膜牵拉明显。考虑恶性可能性大。但不太符合的是部分层面毛刺纤细不锐利、有的层面表面平直缺乏膨胀性。总体感觉恶性可能性大于良性,位置在能先楔形切除的地方,考虑该手术切除为宜。术中送快速切片,如果恶性,再行肺叶切除并清扫淋巴结。腋下脂肪瘤拟一并予以手术切除。

腋下肿块影像:

上图为核磁共振的图像,红色箭头之间的组织是肿块,考虑脂肪瘤

手术结果:

我们为其进行了单孔胸腔镜下右上叶部分切除加腋下肿块切除术。下面是标本的样子:

右上叶肿块外观,见颜色较暗,表面有皱缩,但感觉不是很干,有点偏湿润的样子

剖开后见病灶显得有点湿润,不致密,与普通平时恶性的不是太符合

上图是脂肪瘤

术中送病理示:

慢性炎伴肺泡腔内纤维素性渗出,考虑机化性肺炎。

感悟:

肺实性占位相对于磨玻璃结节,判断性质时更为难一些。就如此例有很多恶性征象,但也有的不太符合恶性,或者恶性征象不是太典型。到底要不要手术干预?我想应该从风险角度来考虑问题,穿刺有假阴性可能,如果穿刺报慢性炎,也要担忧有没有穿到要紧的部位,这么大一个病灶放在那里仍是不放心的。如果穿刺恶性,反正要手术。所以个人认为,对于这种即使不是很确切的实性占位,如果在能先楔形切除的部位,倾向单孔胸腔镜下手术切除病检更为稳妥。而若在肺叶中央,必定要切肺叶的,则最好先穿刺活检,有确切依据后再手术,或再查PET-CT,或穿刺阴性后再与患者沟通并多学科讨论决定是否手术,相对来说肺叶切除要更慎重些才对,楔切可以相对积极点,毕竟既去除了病灶,又明确诊断。

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