术前评估决策老年患者麻醉方法1例

2020-07-28 周英杰 邓硕曾 龚黎 麻醉安全与质控

患者,女,80岁,身高154 cm,体质量85kg,体质量指数(BMI)35.8kg/m2,肥胖。患者无烟酒嗜好,上下颌均有活动义齿

1.患者资料

患者,女,80岁,身高154 cm,体质量85kg,体质量指数(BMI)35.8kg/m2,肥胖。患者无烟酒嗜好,上下颌均有活动义齿。因左膝关节疼痛行走困难,靠轮椅代步,口服双氯芬酸钠75mg,1次/d。高血压15年,每日口服氯沙坦50mg、氢氯噻嗪12.5mg合剂1片。自述冠心病史30年,心前区不适时服用丹参滴丸10粒可缓解。患者生育4男1女,13年前曾在椎管内麻醉下行子宫肌瘤切除术,麻醉经过顺利。本次因子宫脱垂(Ⅲ度)于2018年12月20日入院,拟行阴式子宫全切术。患者术前的血常规、生化及凝血功能正常。胸片显示双肺纹理增重,左下肺野可见少许模糊斑片影,考虑左下肺感染可能(图1A、B)。


血气分析提示:PH7.43,动脉血氧分压(PaO2)79.4mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)95.6%,肺泡动脉氧分压差(A-aDO2)32.7mmHg,血乳酸(Lac)2.20mmol/L,K+3.22mmol/L。但患者目前无症状,白细胞计数7.85×109/L在正常范围。心电图报告为正常,心脏超声提示:左心室射血分数(LVEF)71%,左心室肥厚,左心扩大,左心室舒张功能减低。为了进一步追踪肺部感染和冠心病情况,患者经气管树CT三维成像显示:右肺上叶后段、左肺上叶下舌段少许感染,右肺上叶后段伴轻度支气管扩张。经呼吸科会诊,诊断支气管扩张合并感染,用莫西沙星0.4g静滴抗感染,不影响全麻手术。冠脉CT三维成像显示:左前降支近端管壁钙化斑块形成,管腔轻中度狭窄;右冠近端管壁钙化斑块形成,管腔轻中度狭窄(图2)。


为了给麻醉选择提供决策,患者又进行腰椎正侧位片、双斜位X线检查,显示腰椎退行性改变,腰4椎体轻度向前滑脱。患者经上述检查后,麻醉医生决定在全麻下手术并通报妇科医生。12月28日晨,患者入室,鉴于患者肥胖及腰椎变形,决定进行气管内静吸复合麻醉。

患者全麻诱导,插管顺利。术中血压(BP)维持在110~140/70~80mmHg,心率(HR)60~70次/min。在截石位下顺利完成阴式子宫切除术、双侧输卵管切除术和阴道闭合术,手术历时90min。术中输液1000mL,尿量300mL,留置导尿管。术毕在手术室内苏醒拔管,术后带患者自控静脉镇痛泵(PCIA)安返病房。患者安返病房,完全清醒后可对答,给予薄枕,摇高床头30°。自觉咽喉部不适,诉有痰不能咳出,嘱饮清水100mL,并协助排痰。由于老人平时喜侧卧,协助其侧身变换体位。

术后第2天主诉左膝关节肿痛加剧,不能下地,考虑与术中截石位牵拉有关,除使用PCIA外,加服双氯芬酸钠75mg,并进行中医按摩2次/d。患者于术后第3天,左膝关节肿胀消退,开始离床活动,术后第4天于2019年1月1日出院。

2.讨论

中国60岁以上老人2017年已达2.5亿,占全国总人口17.9%,而80岁以上老人达2900万。老年人共病多,易患心、肺、脑及内分泌疾病,麻醉医生术前评估十分重要。要弄清他们所患共病的程度,必须提出进一步检查,必要时应请专科会诊,进行风险评估。本例患者的进一步检查是胸部CT和冠脉CT。

老年人的麻醉选择基本分为2种,一种是全麻,一种是椎管内麻醉或神经阻滞,本例患者因腰椎变形和肥胖,为保证麻醉安全,选用了全身麻醉。术后苏醒快,拔管早,有利于术后恢复。老人有高血压,手术晨起即叮嘱常规口服降压药,以防止入室高血压(晨间高血压)和心脑并发症的发生。同时要求入室前取下上下颌假牙,妥善保管。入室后与患者交谈,缓解精神紧张,使之保持愉悦的心情。

患者入室BP140/70mmHg,HR70次/min,麻醉诱导顺利。老年患者多有腰腿痛病史,手术体位的摆放不可过度牵张。本例摆截石位时忽略患者患有左膝骨关节病,致使术后左膝疼痛加剧,影响术后早期活动和术后康复。术后采用多模式镇痛,静脉采用PCIA,口服非甾体抗炎药类药物和局部麻醉等,都能促进加速术后康复。术前评估包括麻醉风险评估和医学人文评估,是我们制定麻醉方案、术中管理和加速术后康复的依据,有利于加强麻醉安全和改善患者转归。为此,麻醉医生要做到善于发现问题,善于追踪问题,善于研判问题,即三个“善于”。

本例从病史中发现了心肺共病,从胸片、心电图和超声一般影像检查中检出疾病,再进一步从胸部和冠脉CT中明确疾病的性质和程度,从而落实麻醉管理。要做好术前评估,麻醉医生应当向围术期医生方向努力:(1)具有内外各科全面的临床知识;(2)熟悉各项临床和影像学诊断检查;(3)深入病房发现和识别麻醉风险;(4)善于沟通构建麻患命运共同体。为了缩短患者住院检查和等待手术时间,应将术前评估前移至门诊。国家卫健委2017年发布了设置麻醉科门诊的通知。术前评估除常规术前访视,晨会交班讨论外,还应加强资深麻醉医生术前会诊,及全院对重大、危重、疑难手术的多学科术前联合查房。

原始出处:

周英杰,邓硕曾,龚黎.术前评估决策老年患者麻醉方法1例[J].麻醉安全与质控,2019,3(04):229-230.

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