胃溃疡的内镜下表现及分期
2019-05-19 不详 CCMTV 胃肠病
胃溃疡指发生在胃的慢性溃疡，其发生和胃酸／胃蛋白酶的作用密切相关。与胃黏膜糜烂不同，溃疡时病变侵犯超过黏膜肌层或更深，愈合后随着纤维的形成必然形成疤痕，而糜烂时病变不累及肌层，愈合后无纤维形成，故不留疤痕。
胃溃疡指发生在胃的慢性溃疡，其发生和胃酸／胃蛋白酶的作用密切相关。与胃黏膜糜烂不同，溃疡时病变侵犯超过黏膜肌层或更深，愈合后随着纤维的形成必然形成疤痕，而糜烂时病变不累及肌层，愈合后无纤维形成，故不留疤痕。
显微镜下溃疡病变由四层组成：
表层为少量炎性渗出物；
第二层为坏死组织；
第三层为肉芽组织，其中有较多的新生毛细血管，故易出血；
最下层为疤痕组织，疤痕组织的多少依病程长短而定。
若肉芽组织层不断增生且坏死不再发展，则病变趋于好转；
反之，若坏死不断加重、甚至深达肌层或疤痕组织层时，则病情加重，严重时有大出血或穿孔之可能。
胃溃疡的内镜表现
内镜检查是目前诊断胃溃疡的最好方法，可直接观察溃疡的部位、大小、形态、周边黏膜状态及有无并发症，而且还可对病变行直视下活检及Hp的检查，尤其可发现气钡双重造影时易于遗漏的浅表溃疡、线形溃疡、特殊部位（如贲门下等）的溃疡。
内镜下胃溃疡表现为在桔红色的胃黏膜上有明显的黄白色、灰白色、黄褐色等局限性破损，观察时应注意溃疡的部位、形态、周边黏膜、大小、深度及数目等。
1．部位
胃溃疡多发生在胃角及胃窦部，发生在胃底及胃体次之，发生在幽门管少见。
2．形态
胃溃疡一般为圆形、类圆形，有时也可呈长方形、三角形或不规则形等。
3．溃疡边缘
胃溃疡边缘一般清晰、光滑，活动期溃疡周边黏膜明显充血、水肿，虽和周围黏膜色泽一致但往往较红且稍降起，反光增强。在愈合过程中充血水肿慢慢消退，周边黏膜逐渐平坦，且皱袋逐渐向溃疡边缘集中。
4．大小
胃溃疡大小多在0.5~2cm之间，也有小于0.5cm或大于2cm者，若大于3cm称胃巨大溃疡。溃疡面的大小一般多根据检查者的经验来估计，必要时可将活检钳头端完全张开(0.5cm)，并以此近距离地测量溃疡面大小。
溃疡面1.8cmx1.6cm（左）和溃疡面0.2cmx0.2cm（右）
胃溃疡的基底和苔—般较平坦或稍显不平，活动期时常因坏死组织的覆盖而有黄白色、黄红色等厚苔，好转期时溃疡面缩小且苔变薄、基底清洁，若溃疡有陈旧性出血，则苔呈红褐色、黑褐色，活动性出血时，基底可被鲜血覆盖。
溃疡基底平坦，苔薄，红白色（左）
溃疡基底平坦，其上有新鲜血液覆盖（右）
6．深度
溃疡深浅不一。
一般而论，活动期时较深，随着愈合而逐渐变浅，但因溃疡面常被坏死物填充，故有时难以精确地测量其深度。
此时可注水冲掉溃疡面上附着的苔或血液，使底部显露，再根据溃疡面大小与深度之比来估计深度。若溃疡过深而穿透肌层、浆膜层时，则可致溃疡穿孔。
溃疡面约0.6 cmx 0.8cm，深约 0.2cm（左）
溃疡趋于愈合，基底稍凹陷（右）
7．数目
胃溃疡一般为单发、少数多发，多发时可在胃的某一部位有两个或两个以上的溃疡，也可在胃的不同部位有几个溃疡并存，如胃角溃疡和胃窦溃疡的多发，或胃角与胃底溃疡的多发，同时存在的几个溃疡其形态，大小及周边黏膜状态可一致，也可不一致。
胃窦多发性溃疡（左）和幽门管多发性溃疡（右）
胃溃疡的分期
胃溃疡在整个病理过程中，要经历活动一愈合一瘢痕三个阶段，称胃溃疡生活史。
活动期（Active stage，A期）又称厚苔膜期，属病情急性阶段，溃疡面被厚苔覆盖、周边黏膜明显充血、水肿；
愈合期（Heajing stage，H期）又称薄苔膜期，属病变愈合阶段，溃疡面缩小，基底为薄苔覆盖，周边黏膜炎症消退且有上皮再生及黏膜皱襞向溃疡周边集中；
瘢痕期（Scaring strige，S期）又称无苔膜期，属病变完全恢复阶段，此时溃疡完全修复，原已缩小的溃疡面被再生上皮所代替，先为红色瘢痕、后为白色瘢痕。
各期又可按病变的程度分为二个亚期，即A1-A2，H1-H2，S1-S2。
溃疡一般按上述各期顺序演变，但偶尔也可现察到溃疡处于两期之间的过渡阶段，如H2-S1，A2-H1等。
溃疡有时在愈合过程中受不同因素的影响而加重，使逐渐好转的溃疡又重新回复到前面的阶段，如H2变为A1、S1变为H1等。
溃疡分期示意图
A1期胃窦溃疡 溃疡大，厚黄白苔，周边明显充血水肿（左）
Hl期胃角溃疡 溃疡较小，苔黄白、较薄，周边黏膜充血水肿消失，少许皱襞向溃疡集中（右）
胃高位溃疡
胃高位溃疡指发生在胃底和胃体上部及中部的溃疡，较少见，它多见于老年患者，其原因多认为是易于发生溃疡的胃体腺及幽门腺交界处的境界线在老年人时上移所致。
胃高位溃疡除发生在胃底外，在体部以小弯垂直部及后壁较多见，溃疡多为纵行，但有时形状不规则且面积较大、较深，可伴出血。
A2与S1
H1与S2
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