一文理清 儿童CAP该如何合理选药

2022年11月12日是第14个世界肺炎日。肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因，其中绝大部分为社区获得性肺炎（CAP）。对儿童CAP的早期诊断和治疗干预，可有效减少患儿病死率及后遗症。而在治疗方面，正确诊断及明确病原学是合理选用药物治疗的基础。

主要病原谱

儿童CAP主要与病毒、细菌、非典型微生物及混合感染有关，且年龄越小，越容易发生混合感染。

病毒：呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前儿童CAP的常见病原，主要包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。近年来还有一些新发病毒感染的报道，如人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。

细菌：常见的革兰氏阳性菌有肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A群链球菌（GAS）等；常见革兰阴性细菌有流感嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌（MC）、大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌等。细菌感染中以肺炎链球菌（SP）最常见。

非典型微生物：肺炎支原体（MP）是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原，但近年来在1～3岁婴幼儿亦可见；肺炎衣原体（CP）多见于学龄期和青少年；沙眼衣原体多见于6个月尤其是3个月以内的婴儿。

病原体耐药状况

细菌感染是导致儿童CAP的主要病原种类，抗菌药物在临床上有广泛应用，使得CAP的治愈率和病死率有明显改善，但同时也使得细菌耐药程度有提升。了解常见细菌耐药情况，对临床医生选用药物治疗儿童CAP有很大帮助。

肺炎链球菌（SP）：对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，为90%以上，复方新诺明的耐药超过70%。

金黄色葡萄球菌（SA）：对青霉素的耐药率高于90%。

流感嗜血杆菌（Hi）：氨苄西林耐药率高达60%以上，对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高。

大肠埃希菌（E.coli）和肺炎克雷伯菌（KP）：对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。

针对致病病原体选药治疗

面对儿童CAP患者应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原体，先及早进行经验性抗感染治疗，明确致病病原体后，再进行针对性治疗。

1.流感病毒

神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效，主要有以下几种：

（1）奥司他韦（胶囊 / 颗粒）：年龄＜1岁儿童推荐剂量为：0～8月龄按3.0 mg/kg给药，bid；9～11月龄按3.5 mg/kg给药，bid。年龄≥1岁儿童推荐剂量为：体重＜15 kg者，30 mg bid；体重15～23 kg者，45 mg bid；体重23～40 kg者，60 mg bid；体重＞40 kg者，75 mg bid。疗程5天，重症者可适当延长。

（2）扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法为10 mg bid（需间隔12小时）。

（3）帕拉米韦：30天内新生儿按6 mg/kg给药；31～90天婴儿8 mg/kg；91天～17岁儿童10 mg/kg，ivgtt qd。疗程1～5天，重症患者疗程可适当延长。

2.肺炎链球菌（SP）

青霉素敏感SP首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介SP仍可以选用青霉素，但剂量需要加大，或阿莫西林、第1/2代头孢菌素；青霉素高耐药SP，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿者首选头孢曲松、头孢噻肟。

3.金黄色葡萄球菌（SA）

MSSA首选苯唑西林或氯唑西林，CA-MRSA首选万古霉素。

4.流感嗜血杆菌（Hi）

首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦。

5.肠杆菌科细菌

大肠埃希菌首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦；产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟。

6.肺炎克雷伯杆菌（KP）

首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦。

7.肺炎支原体（MP）

大环内酯类抗菌药物首选阿奇霉素；非大环内酯类抗菌药物中，四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。

8.肺炎衣原体（CP）

首选大环内酯类抗生素，包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。

社区获得性肺炎（CAP）虽是儿童常见疾病之一，但不同病理类型、不同年龄段患儿的临床表现、影像学检查结果、病原学等存在一定差异，临床治疗过程中选用药物需综合考虑多方面因素，如患儿年龄、疾病严重程度、临床表现、病原学检查结果及病原耐药情况等。