肿瘤支持治疗全程管理，让患者生存与生存质量共存
2019-05-14 佚名 肿瘤资讯
中国已进入老龄化社会，同时由于现代生活方式、环境污染等因素影响，肿瘤发病率逐年增高，每年新增肿瘤患者392万，而肿瘤是导致死亡的最重要原因。2016年提出了建设“健康中国”的宏伟蓝图和行动纲领，首次将人民健康作为优先发展的战略目标，预计2030年实现全人群全生命周期慢性病健康管理，将中国肿瘤患者的5年生存率由40%提高到55%，缩短与发达国家的差距。2019年两会调研也显示百姓非常关心医疗改革，两
肿瘤支持治疗的重要意义
中国已进入老龄化社会，同时由于现代生活方式、环境污染等因素影响，肿瘤发病率逐年增高，每年新增肿瘤患者392万，而肿瘤是导致死亡的最重要原因。2016年提出了建设“健康中国”的宏伟蓝图和行动纲领，首次将人民健康作为优先发展的战略目标，预计2030年实现全人群全生命周期慢性病健康管理，将中国肿瘤患者的5年生存率由40%提高到55%，缩短与发达国家的差距。2019年两会调研也显示百姓非常关心医疗改革，两会设立了医疗改革专题，探索如何进一步减轻群众医疗负担，加强重大疾病防治，使百姓更有获得感、安全感和幸福感。
肿瘤患者不仅受到疾病困扰，还受到诸多症状困扰，所以支持治疗应贯穿肿瘤治疗全程，必须建立以患者为中心、全程为患者提供支持和康复治疗的整体管理模式。肿瘤支持治疗涵盖了各种症状的治疗，是包括身、心、社、灵都应关注的整体治疗理念，目标就是让患者活得好、活得长。姑息治疗史上里程碑式的研究是2010年《新英格兰医学杂志》上发表的美国麻省总医院对151例晚期非小细胞肺癌患者的研究，患者随机分入标准抗肿瘤治疗组和标准抗肿瘤治疗联合早期姑息治疗组，主要研究终点是12周时的生活质量。结果显示早期姑息治疗（支持治疗）使患者生活质量和抑郁症状明显改善，总生存期延长2.7个月，而每年花费仅6000美元。2017年ASCO会议上报告的一项研究中，776例实体瘤患者随机分入标准抗肿瘤治疗组和标准抗肿瘤治疗联合平板电脑对12种症状管理组，亦使得患者总生存期由26个月提高到31.2个月。上述研究充分显示，早期姑息治疗不仅能提高患者生活质量，还能延长生存。
CACA年会中有关症状治疗的主要内容
2019年中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会学术年会设立了多个分会场，力求将肿瘤支持治疗的方方面面内容阐述得更清楚明了。其中症状治疗分会场共有8个内容：①针对药物肝损伤的全程管理；②脑转移的全程管理；③免疫治疗相关不良反应的全程管理；④微波消融治疗在肿瘤姑息治疗中的应用；⑤难治性癌痛专家共识的解读；⑥肿瘤相关性疲乏研究进展；⑥深静脉血栓防治指南更新；⑧放化疗骨髓抑制的全程管理。这八个主题内容的分享，希望对提高临床医师诊断治疗能力有帮助，从而提高患者生活质量。
做肿瘤支持治疗与抗癌治疗有机结合的典范
我科既是无痛病房、无呕病房，也是全国营养规范化示范病房。患者入院后常规进行癌痛筛查和营养筛查，就是希望能将患者的症状治疗做得更好，使患者在接受抗癌治疗时也能够开开心心的，以接近正常人的状态生活。总之，肿瘤支持治疗非常重要，必须需贯穿肿瘤治疗全程。
放化疗所致骨髓抑制的全程管理
现代肿瘤治疗的五大手段中，放化疗仍然是基础，但放化疗必然带来不良反应，骨髓抑制最为常见，包括白细胞、血小板和血红蛋白减少。白细胞减少通常呈U形，化疗后第7天开始减少，10～14天达最低谷，然后回升。血小板减少通常呈V型，化疗后第10～14天开始减少，21天后回升。了解血细胞减少的一般规律有利于进行规范的全程管理。2018年召开的中国抗癌协会肿瘤支持治疗分会的第一次学术会议上，成立了骨髓保护专业委员会，目的就是更好地对化疗期间的白细胞、血小板和血红蛋白减少进行全程规范管理。
20%～40%初始化疗患者出现中性粒细胞减少伴发热（FN），FN后即便减少化疗药物剂量，仍有60%患者会再次出现白细胞减少。白细胞减少属于肿瘤治疗急症，美国感染学会推荐FN后2小时内要使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和广谱抗生素，因为FN致死风险为0～7%，还会增加住院率、死亡率，影响抗生素使用率和耐药率，最重要的是还会影响生存。有两项研究进行了相关评估，一项研究中60例早期乳腺癌患者，有FN患者较无FN患者的总生存缩短22.4个月；另一研究对5500余例卵巢癌患者回顾性分析显示，接受G-CSF治疗患者较未接受G-CSF的患者生存延长1年。所以预防治疗FN至关重要，化疗方案使用时一定要评估、预防和分层管理。
FN发生风险＞20%的化疗方案为高FN风险方案，10%～20%为中FN风险化疗方案，＜10%是低FN风险化疗方案。 NCCN指南中FN的预防包含一/二级预防，高FN风险方案，开始就要一级预防，即化疗结束就预防性应用G-CSF，如果是中FN风险方案，根据患者有无危险因素，进行一级预防性应用G-CSF，低FN风险方案无需预防性应用G-CSF。二级预防指的是患者在第一周期化疗结束后是否出现FN，出现FN或是剂量限制性事件，如果之前使用过G-CSF，则需要考虑化疗方案减量或换用，如果未使用过G-CSF，就要二级预防使用G-CSF，如果未发生FN或剂量限制性事件，需要每个周期都进行评估。此外，还要注意G-CSF用法，短效G-CSF制剂使用到渡过骨髓抑制期，长效G-CSF制剂在化疗后第1天使用，只适用3周和2周化疗方案。G-CSF发挥作用分两个阶段，第3天动员骨髓成熟中性粒细胞向外周血释放，第13天促进骨髓粒细胞前体分化增殖达峰值。
山东省肿瘤医院开展的症状治疗研究
我科在症状治疗研究方面都是以发现问题、解决问题为主导思想。首先在疼痛治疗方面：世界卫生组织（WHO）最早提出三阶梯镇痛原则，目前弱化为二阶梯原则，即影响患者睡眠的中度癌痛就开始使用强阿片类药物。这是源于2016年JCO杂志上发表的意大利17个中心的研究结果，显示低剂量强阿片组患者疼痛缓解优于弱阿片类药物。国内调研显示，大部分医师认可321理念，即疼痛评分＜3分，爆发痛＜2次，1天达到镇痛效果。山东省肿瘤医院王哲海院长的回顾性分析研究显示，12小时剂量调整组患者的疼痛评分和睡眠质量优于24小时剂量调整组。基于上述研究，我科与山东省30余家医院合作启动研究，评估不同初始剂量羟考酮（奥施康定）对中重度癌痛且阿片类药物未耐受患者的作用。目前入组244例患者，现有结果显示，同等疼痛评分时，使用较高初始剂量羟考酮治疗对疼痛缓解的效果更好，而不良反应发生率和既往报道相似。这一研究内容在国内外均属空白，对指导中重度癌痛患者羟考酮起始剂量选择非常有帮助。即便很好地执行三阶梯止痛，仍有10%～20%患者的疼痛不能缓解，属于难治性癌痛。针对这一问题，我科与山东省其他10家医院合作开展研究，评估氢吗啡酮皮下泵入和吗啡持续泵入的治疗作用。目前入组81例患者，现有结果显示，氢吗啡酮皮下泵入组较吗啡组能更好地缓解疼痛。其次，在骨髓抑制治疗方面也开展了相关临床研究。目前正在进行TPO在二级血小板减少预防中的作用，现有研究结果显示疗效很好。
对于肿瘤患者而言，生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美，是许多患者的理想。肿瘤患者不仅受到原发病的困扰，还会受到诸多症状的困扰，包括疼痛、营养不良、深静脉血栓、化疗导致的恶心呕吐，以及化疗所致血细胞减少的相关症状。如何全程管理，更好地解决患者的痛苦是这次会议的重中之重。因为医师的责任是“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，所以希望我们携手努力，让肿瘤患者的生存与生存质量并存。
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