多国指南建议综合推荐——尽管新的降糖疗法不断出现，磺脲类仍是理想的降糖药物治疗选择

糖尿病(DM)的发病率在过去几十年里翻了两番，并继续以惊人的速度增长。据国际糖尿病联合会(IDF)估计，2019年全球糖尿病患病率为9.3%(4.63亿人)，预计到2045年将增加到10.9%(7亿人)。

目前可用于2型糖尿病（T2DM）治疗的抗糖药物种类繁多，至少分为12类。这些药物的选择通常受到多个国际和国家指南的影响，通常是由各个组织为了优化DM的管理而制定的。这些指南推荐了针对T2DM靶向治疗的特定治疗算法。二甲双胍已被广泛推荐为治疗2型糖尿病的一线药物，其次是与其他口服降糖药（AHA）的联合治疗。在二甲双胍治疗未能达到/维持血糖目标或由于某些风险因素的存在而被禁用的特定情况下，其他AHA，如磺脲类药物（SUs），建议与二甲双胺联合使用或作为单一治疗。

常用口服降糖药

磺脲类药物是亚洲和非洲低收入和中等收入国家（LMICs）常用的口服AHA之一，作用机制是刺激β细胞释放胰岛素，从而降低T2DM患者的血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平。根据发展层次，SU分为第一代和第二代SU，根据作用持续时间，SU也分为短期、中期和长期SU。SUs与二甲双胍或其他降糖药物的固定剂量组合在疗效和安全性方面显示出有益的临床结果，已被非洲、中东和北非以及东南亚地区的一些国家公布的国家基本药物清单（NLEM）列为基本AHA之一。

磺脲类药物作用机制

尽管SUs经常用于T2DM的治疗，但在国家和国际糖尿病管理指南中，对于SUs的地位(作为一线或二线治疗)并没有统一的建议。有学者分析了2010年1月至2021年1月出版的英文版糖尿病管理国家和国际指南，以评估和磺脲类在目前指南中的推荐等级及地位。

筛选出符合纳入标准的相关指南33条(国际指南7条，国内指南26条)。国家指南包括亚洲国家(印度、孟加拉国、尼泊尔、斯里兰卡、印度尼西亚、马来西亚、新加坡、韩国和中国)、北美和南美国家(美利坚合众国和哥伦比亚)、欧洲国家(英国)和太平洋地区(澳大利亚)。全球指南包括美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)、美国临床内分泌学家协会(AACE)、国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)、世界卫生组织(WHO)、国际糖尿病联合会(IDF)和国家健康和临床卓越研究所(NICE)发布的指南。

大多数国际和国内指南都建议将新型SUs作为T2DM患者的二线治疗方法：

国际组织/协会/学会关于磺酰脲类药物使用的建议

一个由亚洲和非洲国家(印度、孟加拉国、尼泊尔、斯里兰卡、印度尼西亚、马来西亚、新加坡和埃及)成员组成的国际工作组提出了以下关于在糖尿病护理中使用第二代SUs的建议：

1.当二甲双胍单药治疗无法达到血糖目标时，现代SUs(包括格列美脲和格列齐特MR)可作为首选的二线药物。 

2.磺脲类药物可与所有类型的口服AHA（格列奈除外）一起使用。

3.第二代SUs可作为第三线药物与双重联合治疗用于治疗未控制的糖尿病，因为它们比旧SUs更安全。

4.磺酰脲类药物的安全性、降糖疗效和耐受性与提高二甲双胍到最大剂量的一半以上相比，更有优势。

5.建议老年患者使用含有第二代SUs的组合。

来自区域或国家指南的建议

纳入评估的所有国家和国际指南都推荐磺脲类药物作为二甲双胍治疗的附加药物：

推荐不同口服AHA作为T2DM二线治疗的指南

SUs在降低高血糖方面的疗效是确定的。然而，关于长期心血管(CV)安全性的有限证据可能是SUs使用指南差异的原因。在糖尿病和血管疾病中的作用：ADVANCE试验评估了格列齐特与其他药物联合强化血糖控制对2型糖尿病患者主要血管转归的影响。强化血糖控制后，主要大血管和微血管事件的综合结果相对减少10%。

大量的临床研究评估了抗糖尿病治疗对心血管结局的作用。第二代SUs的CV安全性是通过3项心血管结局试验(CVOTs)建立的：CARMELINA、CAROLINA和TOSCA.IT。

CAROLINA是第一个也是唯一一个证明格列美脲作为二线降糖治疗方案的CV安全性优于列格列汀的有效对照CVOT。由于CAROLINA试验的参与者反映了临床实践中的真实人群，结果明确地确立了第二代SU的强大安全性。

利格列汀与格列美脲对2型糖尿病患者心血管结局影响的研究中的主要终点、主要次要终点和其他次要或三级心血管终点

虽然有少数临床研究报道了SUs的CV安全性和耐受性，但国内和国际指南对SUs在T2DM治疗中的定位仍存在差异。根据EASD/ADA共识报告，SUs是伴有或不伴有动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）和/或心力衰竭(HF)的T2DM患者的最后选择。与其他SUs相比，第二代SUs(格列美脲、格列齐特和格列吡嗪)已被报道有较低的低血糖风险。

因此，EASD/ADA认为，由于具有良好的疗效和安全性，以及从成本效益考虑，第二代SUs仍是口服AHAs中的合理选择。加拿大指南不推荐对老年患者或CKD患者使用SUs，如果有必要建议使用格列齐特，因为其低血糖、心血管事件(CV)和死亡率的风险较低。

南亚内分泌学会联合会(SAFES)推荐格列美脲和格列齐特缓释(MR)作为首选单抗，因为它具有更好的CV结果、降低死亡率和肾保护。此外，澳大利亚皇家全科医师学院(RACGP)/澳大利亚糖尿病协会、南非内分泌学、代谢和糖尿病协会(SEMDSA)、荷兰和意大利指南推荐格列齐特，因为它具有较低的CV风险、较低的低血糖发作、体重中性、已确定的微血管益处和较低的成本。

美国糖尿病协会推荐第二代SUs用于ASCVD或心衰或糖尿病肾病(DKD)患者，因为它对这些合并症无加重作用，并具有较高的降糖效果。此外，当成本是最佳药物治疗的限制因素时，应首选具有成本效益的AHAs。然而，在有体重增加和缺氧风险的患者中使用SUs应谨慎。

按照指南的建议，适当和最佳地使用SUs

考虑SUs治疗时建议采用以患者为中心的方法。正确的患者选择和患者教育将有助于正确使用这类重要的药物。在发展中国家，磺脲类药物被广泛推荐作为T2DM患者的二线治疗。由于临床问题主要与不同SU世代的使用有关，因此应考虑在不同SU中进行谨慎的选择。第二代SUs包括格列齐特MR和格列美脲可作为首选，因为它们具有更好的安全性、降糖疗效、耐受性和成本效益。

总之，尽管新的降糖疗法不断出现，但在发展中国家，SUs仍可能是理想的药物治疗选择。

参考文献：

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