房颤患者常用抗凝药选择，一文掌握！

对于房颤患者，临床常会给患者交代存在血栓栓塞的风险，建议患者行抗凝治疗。

那么，所有的房颤患者都需要抗凝吗？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同并发症的患者的抗凝选择又是如何呢？

下面这张表，心内科医生一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。

无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。

高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或NOACs抗凝治疗。对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。

预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项

1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。

2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。

3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0~3.0之间。

4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15 mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。

▲根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整

5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-Pugh C级肝功能不全患者禁用NOACs；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。

6、普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗。不推荐阿司匹林单独用于心房颤动抗栓治疗，亦不推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于心房颤动抗栓治疗。

特殊情况的抗凝药物选择

合并瓣膜病变的房颤患者

①中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者：应选用华法林进行抗凝（TTR＞65%），INR维持在2.0～3.0。

②伴有生物瓣膜的心房颤动患者，需要终身服用口服抗凝药。

③伴有机械心脏瓣膜，且合并血管疾病的心房颤动患者，如果没有高出血风险，可考虑使用华法林＋低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）。

合并冠脉病变的房颤患者

①对于需植入冠脉支架的心房颤动患者，可以考虑裸支架植入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，如有服用抗凝药指征，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药（OAC）组成的三联治疗，其后可应用氯吡格雷与OAC联合治疗。

②在冠心病稳定期（心肌梗死或PCI后1年），可单用华法林或NOACs（达比加群酯或利伐沙班）治疗。

③对于植入冠脉支架的心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用7 5mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法。

④对于急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。

房颤伴卒中情况

①对于发生了TIA或轻度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在1～3天后及时启动抗凝治疗。

②对于发生了中至重度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在6～12天后启动抗凝治疗。

③对于发生了出血性脑卒中的心房颤动患者，在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后，口服抗凝治疗可在颅内出血4～8周后启动。

华法林和NOACs之间的转换

①从华法林转换为NOACs时，应在INR＜2.5时启动NOACs。

②当从NOACs转换为华法林时，启动华法林的同时需要继续使用NOACs直到INR≥2.0，停用NOACs后继续监测INR水平1～3天，以确保INR在治疗范围内。

抗凝药物围术期的中断和桥接

华法林

对经评估为无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林使用，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗靶目标水平（2.0～3.0）。

对手术有中、高度出血风险和（或）患者存在相关出血危险因素，术前应中断华法林治疗。

围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值，所有患者应在术前5～7天测定INR，若手术要求INR值完全在正常范围，当INR在1.5～1.9时，术前停用华法林3～4天；当INR在2.0～3.0及INR＞3.0时，术前停用华法林至少5天。INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR恢复正常。

NOACs

对于无出血风险及出血容易控制的手术，不建议中断药物治疗。建议最后一次服用NOACs后的12～24小时行手术治疗。

NOACs停药时间依具体手术操作的出血风险、肌酐清除率和所使用的药物种类而定。出血风险低危的手术，术后24小时后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可于术后48～72小时重启抗凝治疗。

围术期可以不考虑使用低分子肝素或普通肝素桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分≤4分，既往无缺血性中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较高。

常规不推荐接受NOACs治疗的患者术前给予桥接治疗。NOACs桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和/（或）患者对口服抗凝药不耐受。