曾昭冲教授：迈向精准、联合的未来——原发性肝癌放疗新近进展
2019-03-28 曾昭冲 ioncology
由于影像学和现代放疗设备的结合，肿瘤的精确放疗日新月异，精确放疗设备也越来越普及。近年来，有关原发性肝癌精确放疗的临床研究结果显示，放疗作为原发性肝癌综合治疗的一部分，能提高肝癌患者的生存获益。放眼最近几年原发性肝癌放疗进展，主要体现在小肝癌的立体定向放疗和门静脉癌栓的综合治疗两方面。
由于影像学和现代放疗设备的结合，肿瘤的精确放疗日新月异，精确放疗设备也越来越普及。近年来，有关原发性肝癌精确放疗的临床研究结果显示，放疗作为原发性肝癌综合治疗的一部分，能提高肝癌患者的生存获益。放眼最近几年原发性肝癌放疗进展，主要体现在小肝癌的立体定向放疗和门静脉癌栓的综合治疗两方面。
立体定向放疗小肝癌——微创且根治
所谓的小肝癌，就是肝内肿瘤最大径不超过5 cm。对这样的肿瘤，通常是手术切除才能达到根治。后来随着射频消融技术的进展，通过影像技术，把消融针准确插入肿瘤内，产生的高温可以直接杀死肿瘤细胞，又称为热消融，可用于治疗一部分不宜或不愿接受外科手术的小肝癌患者。现如今，随着立体定向放射治疗的应用，它与外科手术切除、射频消融，在小肝癌的治疗上逐渐形成了“三分天下”的局势。
何谓立体定向放射治疗？就是直线加速器将窄束放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。立体定向放射治疗是肝癌局部治疗中的一种非常有效的无创治疗手段。既往已有一些临床研究对肝癌立体定向放疗的疗效报道，3年生存率70%，5年生存率可以达到64%，其效果和外科手术切除或射频消融相当。
我们比较了不同手段根治小肝癌的生存结果，如肝移植、手术切除肿瘤、射频消融等，这些治疗手段目前均被权威的肝癌治疗指南所推荐，5年生存率在50%~80%之间。根据目前的文献报道，立体定向放疗的5年生存率与上述治疗手段相似。因此，立体定向放疗可以作为无法行上述局部治疗或治疗失败后的一种替代治疗。
由于立体定向放射治疗能把射线精确聚焦在肿瘤内，肿瘤周围正常组织受影响非常小，因此立体定向放疗的不良反应非常小，最常见的是乏力、纳差，放疗后1至2周就恢复正常。由于患者治疗全过程，无出血等创伤，因此立体定向放疗也属于无创治疗。
立体定向放疗的优点是：治疗小肝癌有损伤小（微创），时间短，费用低，肝功能不受影响，可以治疗特殊部位肿瘤（大血管旁、胆囊旁、膈顶部）等优势。同时，立体定向放射治疗肝脏肿瘤的最佳大小是2 cm ~5 cm，因此对于>2 cm的肿瘤，效果优于射频消融。
外放射治疗结合介入栓塞优于其它治疗方法——循证医学级别达到Ⅰb级
上海东方肝胆外科医院回顾性研究，入组371例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者，一组接受手术切除，另一组接受三维适形放疗。 放疗组185例，用三维适形放疗技术给以肿瘤和门静脉癌栓放疗30-52 Gy（中位剂量40 Gy）；手术组186例，切除原发灶和癌栓。两组患者都结合介入治疗，如果患者条件允许，每4-6周重复介入。结果显示，放疗组患者中位生存期12.3月，手术切除组中位生存期10.0个月。放疗组1、2、3年生存期分别为51.6%、28.4%、19.9 %，外科手术组为40.1%，17.0%和13.6 %，两组间比较差异有统计学意义（P = 0.029）。多因素分析显示，癌栓范围和治疗方法是影响生存的独立因素。治疗后最常见的死亡原因是肝内肿瘤进展导致的肝功能衰竭。作者推出的结论是，三维适形放疗门静脉癌栓优于手术切除。
韩国Asan医院Yoon和他的团队开展一项随机前瞻的临床研究，随机入组90例影像学可见的门静脉癌栓，一组给予介入结合放疗，另一组给予口服索拉非尼，一天两次，每次400 mg。每组各45例。介入结合外放射治疗组的中位生存期12.8个月，索拉非尼组的中位生存期为10.0 个月，两组间的差异有统计学意义（P=0.04）。这个研究的循证医学级别达到Ⅰb级。
总结
立体定向放疗小肝癌有以下三个关键点：首先是严格掌握治疗的适应证；第二是图像引导技术；第三是体位固定技术，避免呼吸运动对肿瘤立体位置的影响。目前立体定向放射治疗技术还局限于肝癌病例数较多、设备先进的研究型医院，我们也希望通过每年1次的学习班，向更多有条件的医院推广。
其次，对中晚期肝癌，特别是伴有门静脉癌栓的患者，既往治疗手段五花八门，缺乏高级别的循证医学依据。2018年5月，JAMA Oncol杂志发表了一项随机前瞻多中心临床研究（2018；4：661-9），结果显示放射治疗结合介入治疗癌栓患者，其生存获益最好。2019年美国NCCN肝癌诊疗指南增加了放疗相关篇幅，突出放疗的效果。
——写在第四届中国研究型医院学会肝病专委会学术年会之时
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#原发性#
25
#原发性肝癌#
49
#精准#
24
肝癌，接下来就要细分了，对于体质好的病人，能否将PD-1类+抗血管新生+放疗等相结合，甚至有必要用TACE进行减负
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