晚期卵巢癌新辅助化疗分流指南：高风险，高收益还是得不偿失？

晚期上皮性卵巢癌（EOC）的患者治疗方案究竟是选择新辅助化疗（NACT）还是初次肿瘤细胞减灭术（PDS），长期以来都是妇科肿瘤学界的热议话题。四项重要的随机对照试验（RCTs）已经证实NACT和PDS的生存结局相当，这一结果成为越来越多EOC患者应用NACT的证据。然而，强烈支持PDS的研究者对这些研究结果的普适性提出了质疑，基于前期的前瞻性和回顾性研究，接受PDS且实现完全切除（CGR）的患者可以获得最长的生存期。无论这些生存结局的明显改善是因为病人分流选择，还是因为手术效果和专业技能 (或者很可能是两者的结合)，这些数据都是令人信服的，并支持在适当的情况下继续选择PDS。我们等待国际TRUST试验的结果，希望可以得到能够回答所有关于NACT和PDS问题的答案，但是目前我们仍然面临艰巨的任务，那就是如何将晚期EOC患者分流到两种可能的治疗策略中。

为新诊断的EOC患者选择最佳治疗方案时需考虑两个主要问题：预测哪些患者有可切除的病灶，并确定哪些患者足够“适合”耐受预期手术。在实际的临床实践中，二者关系密切，不能独立评估。必要的手术切除范围越广，患者就越适合手术并可以顺利地从手术中康复。尽管术前预测病灶可切除性的相关研究不断进展，但目前仍是一个难题。不同的研究已提出多种预测模型，包括临床、放射学和术中疾病相关变量。确定患者是否适合接受肿瘤细胞减灭术是一个类似的挑战，各种各样的结局指标都可以作为确定患者群体是否适合接受手术干预的标准，比如住院时间、非常规出院、后续肿瘤治疗时间，当然还有并发症发病率和死亡率。

在本期的《妇科肿瘤学》杂志上，Mayo诊所的Narasimhulu和其同事报道了一项先前发表的预测模型的验证结果，该模型可用于预测IIIC和IV期EOC患者接受PDS后发生死亡及严重并发症的最高风险。作者以术后并发症发病率/死亡率来作为确定不适合PDS患者群体的指标。按照该模型，如果患者符合以下任一标准则被定义为“高风险”:白蛋白<3.5 g/dL，年龄≥80岁，或75-79岁伴有其他危险因素（如ECOG状态N1,ASA评分3-4分，Ⅳ期疾病，或可能需要进行更加复杂的手术）。作者从一个独立的、多中心的国家数据库中收集了1777名接受过手术的晚期卵巢癌患者资料来验证该模型。与建模群体不同的是，验证群体中的患者手术复杂性评分较低(69.8%为低复杂性，5%为高复杂性)，并且手术时间较短(中位手术时间为192分钟)。

按照上述模型，验证群体中28.2%的患者为“高风险”，并分流进入NACT方案组。这些高危患者在30天内发生严重并发症和死亡的风险是其他患者的2倍（6.2%比3.5%），30天内死亡风险是其3倍（1.4%比0.5%）。正如预期所想，这些结果在接受了中-高度复杂性手术的亚组患者中更为明显，11%的高危患者出现严重并发症，而仅5.7%适当分流的患者出现严重并发症。这些数据阐明了他们在研究中发现的一些重要趋势：大多数(70%)患者接受了低复杂性手术，但达到CGR的患者并算不多(46-51%)。Mayo诊所以其高复杂性手术而闻名。该模型由Mayo诊所研发，在接受高复杂性手术患者群体中保持了有效性，是以此作为围手术期并发症发病率和死亡率的预测指标的强有力证据。

俗话说，优秀的外科医生知道如何做手术，更优秀的医生知道何时需要手术，而最优秀的则知道何时不做手术。这个经过验证的模型可以识别出那些容易因手术导致并发症发生率及死亡率显著增加的患者。Narasimhulu和同事得出结论，该模型能够可靠地识别出PDS后发病风险增加的患者，可以应用于对患者进行NACT方案分流，并且其应用范围可扩展至在疾病进程的任何时间决定手术是否可以进行。平衡手术的风险和获益是外科手术的普遍原则，这在晚期EOC患者手术选择中尤其具有挑战性，因为直到手术开始后其范围才能完全确定。然而，回顾性数据表明，即使面临更高的手术风险，在PDS时达到CGR可以提高生存率。我们研究中心对一个纳入了141例在PDS过程中接受广泛上腹部手术的患者的队列进行了分析，所报道数据表明发生重大术后并发症的风险为22%。尽管这些患者的肿瘤负荷大，但中位总生存期为57个月，明显长于上述任何评价PDS和NACT的RCT中报道的中位生存期（中位生存期为22-49个月）。

这就引发了一个问题：在治疗晚期EOC时，究竟多大的风险才能算大？在这项研究中，高风险组发生严重并发症的风险为6.2%，30天内死亡风险为1.4%。在面对威胁生命的恶性肿瘤时，这种风险是否太大？Havrilesky等人通过严谨的选择试验从患者的角度研究了这个问题，结果表明如果可以将预期的OS从3年延长到3.5年，患者可以接受并发症发生风险增加15%，死亡风险增加4%。考虑患者意愿，重新评估验证群体中的高危患者的并发症发病率/死亡率情况，引发了人们对这些标准在决定是否手术时普适性的关注。这个经过验证的模型包括了3个标准——2个客观标准和1个主观标准。对于白蛋白<3.5g/dL作为PDS的独立和严格禁忌症，我们有明确的保留意见；因为这一标准将使一些能够耐受PDS并从中获益的患者失去手术机会，当然这需要进一步研究。

 减少手术并发症的目的多种多样，包括患者承受痛苦和折磨、影响肿瘤学结局、并发症数据的公开报告、财务/报销结果，以及最近由于COVID-19大流行造成的医疗资源保护。对于高危患者来说，不做PDS或者其他减瘤手术必然可以降低围手术期并发症发病率和死亡率，但也可能缩短生存期，并可能增加潜在疾病的痛苦。我们赞赏作者为我们提供了可靠的，以证据为基础的标准，以辨别发生并发症的高风险患者。病人的选择，或者知道“何时不手术”，将永远是医生决策的重要组成部分。在最近COVID-19大流行高峰期间，作为一个共同体，我们经历了前所未有的情况，为努力保护患者和医疗保健体系，我们面临着艰难的实践决策改变。然而，与严格的分流指南不同，我们将这些数据视为进一步研究围手术期风险及其与总生存期、生活质量、患者偏好和医疗保健使用之间关系的号召。为了减少易感患者的并发症，需要发展以循证医学为基础的创新性策略，如康复计划、改进手术技能和优化围手术期护理，这样才能使更多EOC患者在成功的减瘤手术中获益。

Gynecologic Oncology;2020:157:561-562

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