双瓣膜病变伴冠脉高险：江西省心血管病医院洪浪院长带领团队顺利完成1例一站式PBMV+TAVR冠脉高风险手术
2021-07-08 “Clinic門诊新视野”公众号 “Clinic門诊新视野”公众号
2021年6月29日，江西省心血管病医院洪浪院长带领团队完成1例一站式PBMV+TAVR冠脉高风险手术，在医院多学科协同下，手术取得圆满成功，患者苏醒后即刻拔管。术后第一天即下床并转回普通病房。
2021年6月29日，江西省心血管病医院洪浪院长带领团队完成1例一站式PBMV+TAVR冠脉高风险手术，在医院多学科协同下，手术取得圆满成功，患者苏醒后即刻拔管。术后第一天即下床并转回普通病房。
病况概述&术前评估
患者为70岁男性，主诉于1月前开始出现反复胸闷、气逼，常在活动或劳累时发生，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解，无头晕、心慌，无心悸、恶心呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。为求进一步规范治疗，来我院治疗，门诊拟“风湿性心脏病”收治入科。起病以来，精神、食欲、睡眠尚可。大小便正常，体重无明显改变。
术前心超示：风湿性心脏病，主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全（平均跨瓣压差为90 mmHg、流速4.7 m/s、瓣口面积0.58 cm2)；二尖瓣轻中度狭窄并中度关闭不全（瓣口面积1.2 cm2）升主动脉扩张；左室舒张末直径41 mm；EF 59%。
主动脉根部CT示：风湿性三叶瓣，瓣叶增厚约4 mm且左右右融合，钙化主要分布在无冠窦瓣叶，升主动脉扩张，双侧髂股动脉内径可；瓣环周长约79.2 mm（平均直径25.2 mm），环上瓣周长约69 mm（平均直径21.9 mm）左室流出道周长88.1 mm（平均直径28 mm），升主周长124 mm（瓣上40 mm）。左冠高度11.4 mm（瓣叶长约15 mm，左冠开口上缘高度在16 mm左右），右冠高度10.3 mm（瓣叶长约15.9 mm，左冠开口上缘高度在16.5 mm左右），窦宽31.9~34.5 mm。
缜密规划 &精准植入
术前，洪院长组织心内科、心外科、超声科、CCU病房、介入室等科室进行术前策略分析，考虑到患者双瓣膜病变，且呈现风湿性瓣叶增厚，右冠开口较低（右冠闭塞风险高）。经过多层面的讨论后，洪浪院长决定先行二尖瓣球囊成型术（PBMV），再处理主动脉瓣病变，如22 mm球扩影响冠脉血流，则预埋支架及延长导管做冠脉保护，24 VitaFlow（27备选）定位释放。
术中操作全流程：
冠脉造影
房间隔穿刺
二尖瓣球囊扩张
经左股动脉猪尾送至主动脉根部并造影（短径方向投射角度）
跨瓣操作
导丝引导下瓣膜输送至病变处
窦部造影确认瓣膜定位
释放后最终造影显示瓣膜位置良好，微量反流
术后即刻超声良好：平均压差：0 mmHg
为患者至专至精·以匠心诠释精益求精
该例病例的整体难点/特点在于：风湿性三叶瓣，重度狭窄，瓣叶增厚约4 mm；右窦瓣叶较长，且右冠开口低，冠脉高风险；PBMV+TAVR 一站式处理二尖瓣、主动脉瓣狭窄。患者的二尖瓣中度狭窄和主动脉瓣重度狭窄问题需要同时得到解决，而其CT评估结果又提示右冠高闭塞风险。所幸，洪浪院长带领的TAVR团队通过紧密配合、充分评估每个重要环节及其应对措施，为手术的成功奠定了良好基础。
术后，患者的平均跨瓣压差由术前的65 mmHg降至0 mmHg，仅少量瓣周漏。整个手术取得了圆满成功，患者苏醒后即刻拔管。术后第一天即下床并转回普通病房。相比传统开放手术，TAVR术式的优势更明显，无需开胸、心脏停跳及体外循环，手术时间短，失血少，麻醉时间短，微创恢复快。洪浪院长将继续与多学科协同作战，打造江西省心血管病医院一流的瓣膜诊疗团队，持续开展主动脉瓣及其二尖瓣等瓣膜介入手术，帮助更多患者恢复健康，享受高质量的晚年生活！
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