咳嗽、痰伴胸闷气急2月余，肺功能如此怪异，难道是患者配合不佳吗？

老申今年79岁，平时身体状态良好，每天散散步，四处走走，和老伙计们打打牌，日子过得挺开心的。

可是2-3月前，美好的日子中止了，他感觉自己先是走一层楼吃力，很快在家里走平路也不行了，到了晚上睡觉没法躺着入睡，身后垫了被子加枕头，坐着入睡。还出现了咳嗽、咯少量白粘痰的症状，夜间还有寒战、盗汗等现象。

同时，老申出现了腰痛等症状，于是来我院就诊，发现胸椎有压缩性骨折，于是给予第11胸椎的经皮椎骨成形术。胸椎磁共振检查发现胸10椎体及胸11椎体附件异常信号伴强化，胸部CT在右中叶膨胀不全，右上肺近肺门区线样致密影。

会不会是肺结核伴骨结核呢？于是，医生们反复进行痰找抗酸杆菌阴性，痰Xpert也是阴性。气管镜检查由于患者难以平卧，加上患者恐惧，暂时没有安排。

由于呼吸困难，医生安排老申做了肺功能，报告是重度限制性通气功能障碍，但是图形却相当怪异。

当我看到报告时一愣，最初我以为患者是不是没有配合好，为什么呼气没呼完就中止了，但是又不是那种突然声门关闭或者咳嗽那样的中止，因为时间容量环的曲线还是比较光滑的。

为了搞明白老申的问题到底是什么，我特地比较了患者平卧位和端坐位时的呼吸活动情况：

视频1患者端坐位的呼吸运动（由于被判断为色情内容所以无法展示，请各位见谅）

视频2 患者平卧位的呼吸运动

大家可以认真观察这2个视频，可以看到患者平卧位吸气不仅费力，而且还呈现出特殊的吸气时腹部内收伴胸廓轻度扩张；端坐位时腹型呼吸活动度减弱。到底是什么原因导致患者呼吸困难呢？患者的呼吸困难又如何从肺功能角度上去理解呢？

答案是膈肌麻痹！

正常人呼吸运动主要是靠膈肌，平时我们很少会感觉到呼吸运动，不过如果大家用力呼吸会感觉。当我们深吸气时，有一股力量将我们的胸廓向外扩张，同时腹部也会隆起。大家不知又没有想过，是什么神秘的力量会发生这样的改变呢？

正是膈肌，一个平时我们感觉不到它存在的重要组织，它维持着我们的自由呼吸。膈肌（diaphragm）位于胸腔与腹腔之间的肌肉-纤维结构。其周围为肌腹，中央为腱膜，又被译为横膈，是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。

上图 膈肌的解剖位置

上图 从正面和侧面观察膈肌的运动状态

当膈肌因为各种原因出现麻痹时，它就不再运动，于是会出现一系列奇怪的表现。例如当患者躺下来时，由于膈肌不能主动运动，因此患者吸气就需要依赖肋间肌和胸锁乳突肌。这些肌肉在收缩时同样会使胸腔压力变负，，由于胸腔内压力小于腹腔内的压力，使得膈肌突向胸腔内，因此腹部向内收缩。这也就是典型的胸廓向外扩张但腹部向内收缩的矛盾运动。

那为什么膈肌麻痹的患者只能端坐位呢？这是因为在平卧位时，膈肌所处的位置相对较高，患者吸气时挤压胸腔导致胸腔的容积减小更明显，因此患者呼吸困难程度加重。

反之，当患者处于端坐位时，由于重力的作用，膈肌处于相对较低的位置，在患者吸气的时候其上移的幅度相对较小，对胸腔空间的挤压程度也小一些，其呼吸困难程度相对较轻。

我们通常的肺功能检查，患者就是取坐位的，我们回头再看看这位患者的容量流速环，患者吸气时所能吸入的气体超过1.5L，肉眼评估为1.6L，但是呼气相所呼出的气量却只有1.02L（即肺功能报告中FVC的结果），这两者为什么有这么大的差值呢？

我们仍然利用膈肌运动状况伴胸腔容量变化的情况来分析：在端坐位吸气时，患者的膈肌在胸腔压力的作用下向胸腔内活动，因此吸气时的肺活量减小；呼气时，由于缺少膈肌的运动，而且肋间肌的肌力不强，导致呼出气很快就没有气流，因此呼出气的肺活量小于吸气时的肺活量。

另外可以观察峰流速（PEF）的变化，PEF受到肺和胸壁弹性和气道通畅性及气道阻力的影响，患者肺部CT可见其气道通畅，不存在气道的影响。肺CT没有肺气肿表现，因此肺弹性也没有问题；那么PEF之所以明显下降显然是以胸壁弹性的影响为主。

本患者胸壁弹性变化最主要还是由于膈肌麻痹所引起的，膈肌麻痹后驱动气流的动力缺失，因此峰流速明显下降。