神经重症患者拔管的经验与教训

2022-12-03 重症医学 重症医学 发表于安徽省

拔管在神经危重症患者中仍然具有高度挑战性。尽管最近获得了高质量的流行病学数据,但仍有很多工作要做,以改善这部分患者的拔管策略,且改善结果并降低医疗成本。

拔除气管插管是脱离有创机械通气的关键一步。危重患者拔管失败率达10%,且与更差的预后相关。在神经重症患者等特定人群中,拔管失败率上升至19%。最新的机械通气撤机指南中,专家建议在尝试拔管前应选择患者表现出“饱满的精神状态”和“疾病急性期已解决”。神经重症患者表现出具有挑战性的临床特征,是长期的神经功能障碍和意识减退,因此不在这些指南的范围内。据我们所知,目前国际尚无专门的推荐神经重症患者拔管指导的具体建议。2000年,Coplin等人在单中心队列中探讨了拔管失败的相关因素。作者发现,等待患者神经功能完全恢复和苏醒与拔管失败率的降低无关。最近,几个团队阐述了神经重症患者专项队列中拔管成功的预测评分,该评分结合了唤醒水平、上气道安全以避免误吸和一般因素(ESM,图1)。然而,所有研究都存在方法论上的缺陷。首先,一项研究是单中心的。其次,确定拔管失败的时间窗口从尝试拔管后48小时到5或7天不等。第三,对因素的广泛探索在队列中并不一致:在一些研究中进行了咽反射评测,但并非所有研究都进行了。最终,这些预测拔管成功的评分在外部研究队列中没有得到验证,对这些结论的普遍性提出了挑战。此外,最近关于ICU患者拔管失败的时间窗(5天、7天)的问题使得该定义具有危险性,因此研究之间的可比性就可能具有挑战性。2022年发表在Intensive Care Medicine上的一项专门的国际队列研究对1500名神经重症患者进行了详细阐述,以提供这些方法学问题的答案。坚持实用的时间窗来筛选90%以上的拔管失败,在拔管当天进行标准化临床检查,最后,通过将队列中的2/3随机分配给一个学习组,并在剩余的1/3患者中验证,来确定拔管成功的评分预测。研究证实,拔管成功的基础是唤醒水平、上气道安全性和一般危重症护理特征的结合(图1)。也确定了其他特征,如标准创伤性脑损伤、后颅窝损伤或呼吸参数,如入院时的平台压(图1)。有趣的是,这项研究提出了一个包含七项内容的简化评分(创伤性脑损伤、剧烈咳嗽、咽反射、吞咽尝试、气管内吸痰≤2次/小时,拔管当天格拉斯哥昏迷评分运动项目和拔管当天的体温)。训练队列中的受试者操作曲线下面积为0.79(CI95)[0.71–0.86],验证队列中为0.65(CI95)[0.53–0.76]。最后,在拔管尝试之前,可能不考虑入院时的一些参数,如平台压。

图1  在接受有创机械通气的神经重症患者中,验证了拔管成功的预测因素。存在指定项目时,拔管成功的概率增加(绿色向上箭头),而红色向下箭头表示失败的可能性。对于格拉斯哥昏迷量表和昏迷恢复量表修订版,拔管成功的机会随着唤醒水平的提高而增加

我们建议采取以下步骤指导医生拔管过程。首先,在ICU中,必须遵循最新的有创机械通气撤机指南。神经系统重症患者脱机的第一步是评估神经功能稳定性:

–无颅内高压,定义为颅内压≤20mmHg,至少24小时;

–在至少24小时内,没有高颅压治疗干预措施,如治疗性低体温、巴比妥酸盐和高渗治疗(甘露醇或高渗盐水);

–在最后一次CT中没有颅内异常的演变;

–无镇静或轻度镇静,使用非神经系统患者的专用量表(例如Richmond评估镇静量表)以达到目标水平;

–没有需要身体约束的躁动。

这些可以根据未来的数据进行重新评估。

第二,我们强烈鼓励团队制定多学科的符合当地的方案来进行拔管。这些方案必须结合i)对患者觉醒的严格检查和专门且有效的分数(格拉斯哥昏迷量表、昏迷恢复量表),ii)患者保护上气道的能力(咽反射、吞咽尝试、气管内吸痰频率),iii)咳嗽和主观半定量评估(无、微弱、中度、剧烈),iv)和一般因素,如液体平衡的控制,这在神经病症患者中仍然很重要。可根据当地资源和专业知识选择标准。

总之,拔管在神经危重症患者中仍然具有高度挑战性。尽管最近获得了高质量的流行病学数据,但仍有很多工作要做,以改善这部分患者的拔管策略(神经影像学和生理学的结合,用纤支镜或荧光镜检查吞咽能力的探索,专门的介入试验),且改善结果并降低医疗成本。考虑到目前的文献,拔管必须在最低程度的清醒状态、上气道安全和液体负平衡的情况下进行(ESM图1)。尽管如此,如果建立在这些筛选基础上的方案能够改善结果,那么随机对照试验必须做!

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