左氧+头孢抗感染？绝大多数都是滥用！
2019-05-31 孙丹雄 医学界呼吸频道
中国的抗生素滥用在全世界都是很夸张的。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素等）的耐药率已经超过了90％。而在绝大多数欧美国家，耐药率普遍低于40％；与我们一样穷的印度，耐药率才不到18％。
大家看看下面这张处方！
是不是有种似曾相识的感觉？
图一
中国的抗生素滥用在全世界都是很夸张的。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素等）的耐药率已经超过了90％。而在绝大多数欧美国家，耐药率普遍低于40％；与我们一样穷的印度，耐药率才不到18％。
还记得李冰冰在澳大利亚生病的事情吗？反复高热半月，澳大利亚的医生考虑病毒引起的感染性发热，坚持不用抗生素。后来冰冰差点烧成了“炎焱”，赶紧回国。
协和医院一看，化脓性扁桃体炎，抗生素一用，很快康复。虽然澳大利亚的医生查体不仔细，或者读死书，但是，同时说明一个很重要的现象：国外不允许乱用抗生素。
1.试问有谁没有左氧+头孢抗感染过？
仔细想想，其实很多时候，我们并不能确切地知道：为什么要联用？左氧可杀哪些细菌？不太清楚？头孢能杀哪些细菌？不太了解？
前列腺同学发言：
用了头孢不好，可能是支原体感染，阿奇霉素耐药率高，加左氧氟沙星对付支原体。
那么请问：
为什么不停掉头孢，直接单用左氧氟沙星呢？左氧氟沙星就不能治疗肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌？
左氧+头孢，这可能是全世界最多的抗生素联用！为什么？因为中国普遍使用，我看文献的时候，那些国内一流期刊的病例报道，经常使用这对组合抗感染。欧美国家抗生素管理严格，中国人多，又经常联用抗生素，所以左氧+头孢，世界冠军。
2.左氧和头孢的抗菌谱
参照世界著名的抗生素书籍：《热病. 桑福德抗微生物治疗指南》！
首先，来说说，左氧氟沙星和头孢，都能杀哪些细菌？注意：每种头孢的抗菌谱有差异，这里的头孢，指大多数的头孢！
在药物敏感的前提下，左氧和大多数的头孢，都能杀死以下细菌：
链球菌A、B、C、G组，肺炎球菌，草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，脑膜炎球菌；
大肠杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、沙门菌、志贺菌、柠檬酸杆菌（三四代头孢）、变形杆菌、普罗非登斯菌、摩根菌、气单胞菌（二~四代头孢）、小肠结肠炎耶尔森菌（部分三四代头孢）、多杀巴斯德菌（部分头孢）；
厌氧菌中的消化链球菌、非艰难梭菌、产黑素普雷澳菌（部分头孢）。
那么，问题来了！
哪些细菌是只有左氧或者头孢
才可以弄死的呢？
让我们继续看下面的这张表格
↓↓↓
图二
很明显，除了很少见的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌谱比头孢广泛的多！在抗菌谱方面，头孢完败！以抗菌谱来看，联用左氧+头孢治疗肺部感染，大多数情况下，并无足够的科学依据！
那么，只能从药物敏感性方面，来论证这对组合存在的价值了！
2015 年CHINET 细菌耐药性监测
↓↓↓
■ 葡萄球菌
甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐药率8.5%，苯唑西林耐药率0%。两个效果都还不错。
■ 粪肠球菌
左氧氟沙星耐药率25.8%，氨苄西林耐药率6.6%。氨苄西林胜出。但除了头孢洛林外，其余头孢对粪肠球菌无效，左氧氟沙星胜出，不过肠球菌首选万古霉素，一般不用左氧。
为什么不提屎肠球菌？因为头孢无效，左氧耐药率超高：86.9%。
■ 链球菌属
链球菌属A，左氧耐药率0.4%，头孢曲松（Ceftriaxone）耐药率0.1%。
链球菌属B，左氧耐药率54.4%，头孢曲松耐药率1.7%，头孢完胜。
链球菌属C，左氧耐药率10.5%，头孢曲松耐药率1.8%，头孢完胜。
链球菌属G，左氧耐药率3.4%，头孢曲松耐药率8.3%。
草绿色链球菌（S. viridans），左氧耐药率12.3%，头孢曲松耐药率16.3%。
不过对人致病的大多属于A族，链球菌，头孢有优势。
■ 肠杆菌科细菌
图三
头孢哌酮舒巴坦对大肠杆菌、变形杆菌、摩根菌的耐药率，显着低于环丙沙星。
环丙沙星对大肠杆菌的耐药率57.8%，变形杆菌37.3%。
克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸杆菌属，相对于环丙沙星，头孢哌酮舒巴坦略显优势，总体差不多！
不发酵糖革兰阴性杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：27.9%，环丙沙星41.6%！各有优缺点。
绿脓杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：16.5%，环丙沙星16.4%！
不动杆菌属，头孢哌酮舒巴坦耐药率：38.1%，环丙沙星64.5%！
嗜麦芽窄食单胞菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：23.7%，左氧9.0%！
伯克霍尔德菌属，头孢哌酮舒巴坦无可靠数据，左氧耐药率12.3%。
对于肠杆科细菌，头孢耐药率相对低，但左氧、头孢，各有优势！一个抗菌谱广，一个耐药率低，是不是就需要联用？
头孢耐药率低也只是相对的！很多时候，对于大多数细菌，头孢并没有压倒性优势！少数难治的细菌，才需要联合使用抗生素！很多时候，不需要左氧+头孢抗感染治疗！
3.哪些细菌感染，需要联合使用抗生素呢？
最常见的就是结核菌，这个细菌有点变态，欠揍，喜欢被围殴！
那么，还有哪些细菌喜欢被围殴呢？
▎中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：
以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；
以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；
以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
▎中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识
联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。
▎铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，通常需要联合治疗。
国内外指南（无论2007年IDSA还是2005年ATS指南）均推荐联合用药，包括：抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类；
或抗假单胞菌β-内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；
或抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类；
或者还有双β-内酰胺类治疗，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。
而对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素的治疗。
▎2014 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识
对于超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的高危患者，建议碳青霉烯类+氨基糖苷类抗生素！
4.为什么中国的抗生素使用这样乱呢？
▎ 社会因素
就拿冰冰事件来说，反复高热半月，在中国，患者家属早就催医生用抗生素了。医生害怕纠纷和医闹，绝大多数的医生为了安全起见，像这种情况，就算是没有扁桃体炎，早就用抗生素了。你要是不用抗生素，患者早就转院走人了，或者投诉你：屁大个发烧都治不好。
我的很多亲戚朋友，一感冒就去输青霉素针水，他们还告诉我：大剂量青霉素效果才好！虽然我在省级医院，也无法拯救他们的认知水平！有时候我真想问他们：你是不是有梅毒啊，感冒都要输青霉素！
身边的朋友，感冒经常去输液，一般都是“青霉素、头孢、克林霉素、阿奇霉素、甲硝唑、左氧氟沙星”，一般都是两种抗生素+一种中药。
有时候看不下去告诉他们：感冒不用输液！他们立马惊诧：不输液好得很慢，熬不住！
是呢！这样看来，他们的抵抗力比孕妇差远了：孕妇生病担心药物损伤胎儿，很多人感冒不输液都可以熬过来。
至于管理不到位，制度的问题，不好说，略过！
▎ 医生的认识水平
有一次，一个患者在基层医院用了头孢抗感染，体温下降至正常，但是肺部病灶没有吸收！主管医生问我怎么办？我说考虑肺炎延迟吸收，头孢疗程一够就停药，假如症状没有反复，一月后复查。后来他又“头孢+左氧氟沙星”抗感染。我问他想干嘛！他说“领导指示的！”
一次，一个基层医院的医生给患者“美罗培南+克林霉素”抗感染！我向他请教这里面的高深用意，他说“请了专家会诊，加克林霉素抗厌氧菌！” What？美罗培南本身对厌氧菌就具有强大的抗菌作用，加个“克林霉素”什么鬼？手枪+大炮？
一次，一个基层医院的医生给患者“亚胺培南+甲硝唑”抗感染！我向他请教这里面的高深用意，是不是“一般细菌+阿米巴原虫或阴道毛滴虫”感染？他说“请了专家会诊，加甲硝唑抗厌氧菌！” What？亚胺培南本身对厌氧菌就具有强大的抗菌作用，加个“甲硝唑”什么鬼？
一次，一个基层医院的医生给患者“左氧氟沙星+头孢哌酮”抗感染！我向他请教为什么这样连用抗生素？他说“患者不好，多一种抗生素嘛，安全点、放心点、抗菌谱广些！”
我再问“为什么左氧+头孢抗菌谱就广些，这个抗菌谱具体增加了哪些细菌？用了左氧，再用头孢，你要对付哪些细菌？”他的回答是“具体嘛，不知道，反正2种抗生素抗菌谱肯定比一种广！”
我竟无言以对！
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