胸痛三联CT扫描流程

胸痛三联（Triple rule out，TRO）扫描方案是一种心脏CT成像方案，旨在一次检查中同时评估不同问题：阻塞性冠状动脉疾病、主动脉夹层或肺栓塞。

由于在诊断性扫描的实际实施过程中遇到了困难，主要是造影剂的硬化线束伪影和辐射照射，以及没有确凿的证据表明其在患者管理中的效能，该方法本身一直在讨论中。

注：有不同的方法来实现这一目标，如结合非门控采集和心电图门控采集。本文旨在讨论一些基本原则和方法。方案细节，特别是药物、对比剂剂量和采集技术的决定，将因扫描仪技术、患者因素和机构方案而略有不同。

适应症
胸痛三联扫描的典型指征是在临床怀疑以下诊断的紧急情况下的急性胸痛：

• 急性冠脉综合征（低至中危）

• 心电图无变化，肌钙蛋白阴性

• 主动脉夹层

• 肺栓塞

在某些情况下，其中一个诊断在临床上不太可能时，建议相应地调整方案。

目的

胸痛三联扫描的目标是在一次检查中评估主动脉、冠状动脉、肺动脉和扫描范围里的肺。

禁忌症

禁忌症包括以下内容：

• 急性ST段抬高心肌梗死或肌钙蛋白升高

• 无症状患者筛查

• 导致潜在非诊断性扫描的因素（取决于设备性能）

• 无法合作（如屏气指令、手臂抬高等）

• 明显心律不齐（如心房颤动）

• 体重指数>39 kg/m2

• 高钙负荷

• 碘化造影剂禁忌症

• 绝经前妇女的妊娠或不确定妊娠状态

ß受体阻滞剂禁忌症包括：

• II度或III度房室传导阻滞

• 收缩压≤ 90毫米汞柱

• 经常使用吸入器的活动性支气管收缩、哮喘或支气管痉挛性疾病

   

硝酸甘油禁忌症包括：

• 主动脉缩窄

• 收缩压≤ 90毫米汞柱

技术要求

胸痛三联扫描协议的最低技术要求如下：

• 64层扫描仪

• 探测器元件宽度≤0.7mm

• 具有心脏CT和ECG门控触发的选择

患者准备

通常在紧急情况下考虑胸痛三联扫描，没有太多时间做准备。然而，一些快速的准备工作仍然可以进行，包括检查适应症，禁忌症，不仅是造影剂，但也药物如ß受体阻滞剂和硝酸甘油，以及获得知情同意和呼吸训练。

检查前用药

检查前用药包括以下3个方面：

• 服药前检查心率和血压

• 硝酸甘油管理（400-800µg舌下硝酸甘油，如1-2次喷雾）

• ß受体阻滞剂管理（目标心率≤60次/分钟）

• e.g.检查前一小时口服美托洛尔50-100mg

• e.g.美托洛尔5mg静脉注射，连续监测5min，最多15-20mg

扫描技术

• 病人体位

• 仰卧，双臂举过头顶（尽可能舒适）

• 连接心电导联

• 采集

• 前瞻性心电触发大螺距采集

• 前瞻性心电触发序列采集

• 回顾性心电门控采集（高辐射）

• 管电压：如果患者体重≤100kg或BMI<30kg/m2，应使用100 kV

• 管电流：使用自动电流调整模式

• 定位图

• 主动脉弓以上1-2厘米至心脏以下，通常应采集整个胸腹盆腔

• 扫描范围

• 肺尖至心脏下方，或从肺尖到耻骨联合

• 扫描方向

• 头足

• 心电图注意事项

• 检查扫描可以在患者当前心率内R-R间期的特定部分进行

• 通常在舒张中期，心率<70 bpm

• 舒张中期至收缩期，心率70-80 bpm

• 收缩期，心率＞80bpm

• 对比剂注射注意事项

• 造影剂：高碘浓度造影剂（270-400毫克碘/毫升）

• 对比度延迟

  监测：升主动脉

  团注跟踪（首选）

  团注测试（试验体积20 ml，与心脏扫描相同流量，例如5-6 ml/s）

  冠状动脉和主动脉的最佳强化通常发生在肺动脉后10-12秒

• 造影剂用量

  造影剂总注射时间18-22s

  三期注射：

  50-70ml升造影剂，5-6ml/s

  30-40ml造影剂或50毫升造影剂/生理盐水混合物（3:2或3:1）3-4ml/s

  10-20ml盐水冲刷，速率3ml/s

  双期注射：

  80-100ml造影剂，5-6ml/s

  10-20ml盐水冲刷，3ml/s

• 呼吸相

吸气相

为了保持呼吸的一致性，与剧烈的深呼吸相比，中等大小的呼吸更容易在整个检查过程中屏住呼吸。

实践要点

• 对于窦性心律稳定、心率小于60bpm且体重正常（≤100千克）的患者，可以考虑进行大螺距采集（极低辐射剂量），对于第三代双源CT，由于移床速度更快，扫描时间更短，可以适当放宽标准。

• 前瞻性心电触发采集应在大多数有规律心律的情况下进行

• 回顾性心电门控采集可考虑在心律不规则或高心率的患者使用

• 对于更高的心率（>70 bpm），考虑扩大采集窗口：

• 心率<65 bpm:65-75%

• 心率65-72 bpm:60-80%

• 心率>72 bpm:35-80%