脑瘤切多切少都一样？有人7次手术7次复发，最终生命垂危

有些时候，

即便已经尽了最大的努力，

脑瘤还是复发了。

跟初次确诊时一样，

你可能会再次经历巨大的打击，

不知所措。

肿瘤复发的原因很多：

切不干净、放疗失败、

恶性程度高、特定基因突变……

脑瘤未全切——逃不出的复发魔咒

绝大多数脑肿瘤的治疗以“首次手术全切”为主，尤其对于良性肿瘤，术后根据病情辅以放化疗或一些前沿新疗法。为什么要强调“首次手术全切”？脑瘤未全切会怎样？以下这四位脑瘤患者的波折治疗经历或许能让大家找到答案。

案例一：4岁手术，失明10年，16岁复发巨大丘脑胶质瘤。在同学们眼里，16岁的Nico是个阳光开朗的大男孩，但很少有人知道，他还是一个与脑瘤抗争了10年之久的患者。早在4岁的时候，他就因丘脑肿瘤而做过开颅手术，但手术并不彻底。在确诊为“丘脑毛细胞星形细胞瘤”后，他还做了两个周期的辅助化疗，但一切仿佛都无济于事。

肿瘤在随后的10年多里中很快复发长大，Nico也出现了全垂体功能减退和严重的左侧视力障碍，几乎等于这只眼睛失明。想要获得长期生存，当务之急仍是把脑中的巨大肿瘤尽可能地完全切除，从根本上杜绝肿瘤复发。但由于肿瘤在于鞍区-丘脑的复杂位置，该区域控制着全身内分泌器官或组织，一旦有病变侵袭和不当的手术操作，就会造成下丘脑或垂体功能不同程度损害。二次手术的Nico已经承担不了这诸多的手术风险，最终INC德国巴教授为Nico进行了脑瘤手术，近乎全切，也正是这场手术决定着Nico术后的良好恢复、更长的生存期和更佳的生活质量。

图A、B为术前MRI影像。图C、D显示为几乎全切的术后MRI

案例二：巨大脑干胶质瘤2次手术、多次化疗，仍遏制不住复发。一位28岁女性，有进行性步态共济失调和轻微复视。在德国INI就诊的四年前，在本国医院被诊断出中脑顶盖肿瘤，接受了两次外科手术，活检诊断为毛细胞星形细胞瘤。随着肿瘤继续长大，建议患者在其他地方接受放疗，然后用替莫唑胺进行化疗，为期12个月，然而治疗均未达到有效的肿瘤控制。随后联系INC德国巴特朗菲教授进行会诊，得到了教授可以为其治疗的全切手术方案，遂转诊于德国治疗。

图：术前术后脑磁共振对比，巨大脑干胶质瘤全切，无神经脑组织损伤

案例三：首刀、伽马刀后脑膜瘤多发恶化，良性脑膜瘤最后竟恶化。由于反复癫痫发作，发现是脑里长了个“鸡蛋”大小脑膜瘤并侵犯了重要的大血管，为保留神经、血管功能、当地医院手术全切难度大，所以只实施了部分切除，术后需要反复伽马刀治疗，没想到3年后脑膜瘤恶化复发为多发脑膜瘤，并由1级恶化为2级，最终幸得INC国际教授手术全切，4年未复发、无需其他任何治疗。

“带父亲去德国就医是我这辈子做的最正确决定了！”这是48岁多发脑膜瘤病人赵先生的女儿发自肺腑的感慨。因为父亲的脑膜瘤四处奔波求医数年，无数次想要放弃，但是坚持让他们等到了最后的希望……

案例四：听神经瘤7次手术7次复发，这对很多患者来说难以想象。10年间患者所遭受的精神已经身体的痛苦可想而知，当然该名患者的勇气与坚强也是支撑他最后一次手术成功的重要原因。Adam十余年间接受了七次外科手术，不幸的是病情仍在不断恶化......听神经瘤第七次复发时，Adam已经出现了脑干及各种颅神经及肢体运动平衡损伤等症状，面瘫HB分级为V级、面部感觉麻木，眼球运动障碍，听力严重下降，吞咽困难，还伴有严重的不协调综合征和共济失调，即使在他人的帮助下也无法行走，在第三次手术后还被植入脑室-腹腔分流管，患者有呼吸功能不全，但无需依赖呼吸机。

术前MRI，脑干小脑角区巨大肿瘤占位，严重压迫脑干

到此时已经没有医生愿意为他手术了，因为肿瘤对脑干造成了压迫，手术难度极大，而且术后情况很可能更糟，但Adam并未放弃，他决心到世界知名神经外科中心治疗，进行自己的第8次手术。尽管肿瘤与周围组织严重粘连、正常组织结构破坏、蛛网膜平面缺失，医生仍通过标准的乙状窦后入路（RS）为Adam安全全切了巨大的听神经瘤。

 术后2周CT结果

脑瘤切除率和复发究竟有着何种联系？脑瘤3大病种解读

胶质瘤

胶质瘤在脑组织内侵袭性生长，像树根扎到泥土里，越远离树干越树根越少。

关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应，只有手术切除才是最直接、有效的解除手段，目前手术已经越来越微创化，各种术中神经导航/术中核磁/术中神经电生理检测技术发展，开颅手术在显微手术时代准确性、安全性、有效性越来越高。手术切除是与胶质瘤打的第一仗。第一仗的战况至关重要，关乎胶质瘤全程管理的艰难程度、患者生活质量和生存期。在胶质瘤的治疗所有手段中，手术是首选的最主要治疗方法，其他的治疗方法都定义为辅助治疗。第一仗完胜需要做到在神经功能损伤最小的情况下，最大程度的切除肿瘤，降低复发几率或延缓复发时间，是胶质瘤治疗的最关键环节。

美国NCCN治疗指南截取

歼敌（胶质瘤切除）有几个等级：

活检性手术：主要是明确性质，当注定手术不能切除肿瘤体积的50%时，可考虑活检性手术。明确性质，给后续治疗提供科学依据。

部分切除：至少要切除肿瘤体积的50%-70%以上，不足80%，可以通过手术延长生存期。

近全切除：切除肿瘤体积的90%以上，可以显著延长生存期。

全切除：也就是肿瘤的影像学全切，是目前的胶质瘤手术指南推荐的切除程度。

切除等级越高，残留的肿瘤越少，后续治疗压力越小，效果越有保证。以除恶务尽的心态来切除，能多切，不少切。因此手术的目标应该是最高级别的切除，实在迫不得已再降等级。打好胶质瘤治疗的第一仗，也就是第一次手术十分重要，十分重要，十分重要。然而要真正把肿瘤切干净不是一件简单的事。

然而，手术的安全一定程度上限制了肿瘤的切除范围。术者需要平衡扩大切除范围带来的好处和增加的手术创伤、可能的术后功能丢失带来的风险。因此，实际的神经外科手术中，相当一部分胶质瘤患者，手术时并没有进行完全切除。

这是为什么呢？

因为在脑干、丘脑、视神经等位置，完全切除往往很难，操作稍有不慎，意味着患者将面临神经功能受损风险……

也就是存在着这么两种情况：

★同一个患者，若该患者接受了完全切除 ，患者可能会出现神经功能缺损，术后反应较重，家属可能会认为手术“没做好”。

★若该患者接受了部分切除 ，患者术后恢复顺利，术后反应轻，家属很高兴，认为手术做的好，然而，没多久又复发了。

两种切除方式的预后大不相同，切不干净，预后真的差别那么多吗？

胶质瘤切除率与预后关系之

INC国际教授相关研究

2016由UCSF加州大学旧金山分校医学院神经外科主任Mitchel S  Berger教授发表于世界知名神经外科专业学刊《神经肿瘤》（《NEURO-ONCOLOGY》）一篇名为《Maximizing safe rep of low- and high-grade glioma》的论文，总结了自1990年以来25项关于胶质瘤切除范围与总生存期和无进展生存期关系的研究，以及33项高级别胶质瘤总生存期与切除率关系的研究，得出结论：

(1)当切除率超过90%时，低级别胶质瘤5年和10年的生存率为97%和91%。最大限度切除后，高级别胶质瘤患者的存活率和生活质量得到改善。

(2)手术切除在神经胶质瘤的管理中起着核心作用，并且有越来越多的证据表明肿瘤切除的范围对于改善总存活率、无进展存活率、恶性转化时间和癫痫发作控制的价值。

表1，低级别(世卫组织II级)神经胶质瘤切除范围获益的文献综述

表2：高级别(世卫组织III级和IV级)神经胶质瘤切除程度获益的文献综述 

其中一项研究分析了216例低级别神经胶质瘤患者，确定了接受大于90%切除范围的患者的中位进展时间为5.5年，中位恶变时间为10.1年。此外，切除范围至少为90%的患者的5年生存率为97%,而切除范围小于90 %的患者的5年生存率为76%。

因此，不管是低级别还是高级别胶质瘤，首先要寻求最佳的手术切除效果，达到尽可能地全切，这能最大程度地控制肿瘤复发和提高预后水平。尽管有的胶质瘤长在脑干、丘脑、胼胝体或基底节等复杂位置，但在当前医疗技术水平下，以上“手术禁区”内疑难位置胶质瘤手术全切已经成为现实，当然这需要选择一个在此方面有着极为丰富经验和海量成功病例的手术团队。

脑膜瘤

手术切除脑膜瘤是极为有效的治疗手段。随着显微手术技术的发展，脑膜瘤的手术效果不断提高，使大多数病人得以治愈，手术原则是：控制出血、保护脑功能、力争全切。WHO I级或良性脑膜瘤通常预后良好。WHO III级或恶性脑膜瘤有罕见的侵袭性，预后较差。幸运的是，90%以上都是良性肿瘤。良性脑膜瘤即便长在矢状窦旁和大脑镰旁等复杂位置，只要做到安全全切，5到20年可能都不会复发，可以延长生存期，甚至达到治愈效果。如果切不干净，短则3个月到半年就会复发，长则1年到3年不等，因此切除率是预后的主要影响因素。手术全切肿瘤，可最大程度地缓解症状、避免复发，是治愈最有效的方法。

自1957年Donald Simpson发表开创性文章以来，人们普遍认为脑膜瘤手术切除的完整性是复发和生存的最有力预测因素。这方面常仍然使用Simpson分类。然而，在临床试验中，切除范围(EOR)通常被定义为大体总全切除(即无残余实体肿瘤)或次全切除。这一定义已被欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放射治疗肿瘤组(RTOG)等研究组织采用。国际上脑膜瘤切除的分级多采用Simpson分级，从国际通行的Simpson分级表可以看出，切除程度越高，10年复发风险越低。

Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨；

Ⅱ级：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜；

Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理；

Ⅳ级：部分切除肿瘤；

Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。

图：现国际通行的Simpson分级预测脑膜瘤复发的关系

脑膜瘤切除率与复发关系之 

INC国际教授相关研究

1、在INC世界神经外科顾问团成员、国际脑膜瘤协会主席美国William T. Couldwell教授在对一项脑膜瘤手术患者的报告分析中显示，肿瘤全切患者5年复发率仅为8%。在另一组67例脑膜瘤患者中，总切除率达到82.3%，三年的复发率为7.1%，WilliamT. Couldwell教授等验证了现代显微外科全切肿瘤手术治疗是脑膜瘤最佳治疗方式，是避免进一步神经功能损伤、避免复发、保证生活质量的最直接有效方法。

2、关于脑膜瘤预后的全国性研究很少。INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisiere医院神经外科主席Froelich教授检索了法国2007年至2017年间手术的所有脑膜瘤病例（法国国家健康数据系统SNDS数据库），共28 773名患者，进行了生存分析，并于2021年2月国际知名学术期刊《CANCER EPIDEMIOL》（影响指数：4.041）发表了这一成果。

这项全国性的研究发现了28 773名脑膜瘤患者，术后生存率研究结果为：大约93%的患者术后可以生存5年，85%的患者术后可以生存10年。患者中75%是女性，主要由于脑膜瘤女性发病率高于男性。最常见的位置是颅骨凸面(24.4%)和中颅底(21.7%)。其中91.3%的肿瘤为良性，2.6%为恶性。7.5%的患者因复发接受了再次手术，9.1%接受了放疗，3.2%接受了立体定向放射手术（如伽马刀等）。中位随访时间为5.3年。Froelich教授得出结论：在这项将近三万名脑膜瘤患者的研究中，脑膜瘤术后总体生存率是好的，在女性、年轻人以及凸面和良性肿瘤患者中预后更好。NF2患者预后较差。手术未切干净、需要再次手术或脑膜瘤没有被控制住，需要进行额外治疗的患者有进一步的死亡风险。唯一可控的切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。

Froelich教授论文截图：人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的最有力预测因素 

听神经瘤

听神经瘤虽为良性肿瘤，但容易治疗不彻底、反复复发，出现耳聋、面瘫、甚至瘫痪等，严重影响生活质量。尽管听神经瘤手术中肿瘤残留导致术后复发的因素多样，但概括来说主要有两方面：（1）肿瘤自身因素，包括肿瘤位置、大小、质地、血供，肿瘤与周围结构粘连程度，肿瘤病理学特性等；（2）手术相关因素，包括手术入路选择，切除程度，手术方式等。

手术切除不彻底、存在肿瘤残留，易复发

听神经手术切除程度低、有肿瘤残留是造成肿瘤复发的相关因素。有报道显示，残留率越高，复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤，并不是所有残留的肿瘤均复发，也不是全切的肿瘤不复发，全切肿瘤也有复发的可能性。相关学者长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度＜95%）的复发率分别为0.3%，5.6%，24%。国内研究显示，经扩大迷路≥98%，肿瘤切除术后无复发。次全切除（残余5 mm×5 mm×2 mm）的复发率是近全切除或完全切除的9 倍。单因素分析，可以确切的说，肿瘤的残留率与复发呈正相关。

听神经瘤切除率与复发关系之相关研究

针对肿瘤切除程度与预后之间关系的研究数量众多，且结论一致，肿瘤全切情况下，肿瘤复发的可能性相较于次全切除以及部分切除显著降低。

1、2017年梅奥中心针对414例听神经瘤病人进行随访，发现次全切除（切除＜95%）病人的复发几率几乎是全切病人的11倍（10.55∶1）。

2、切除程度和残余瘤的大小听神经瘤不全切除后,残余瘤越大,复发和再次手术的风险越大。手术切除程度分完全切除、近全切除、次全切除、部分切除四类,但没有统一标准。文献报道,不全切除复发率为6%~55%、全切的复发率较低,为3%~11%。Hahn等长期随访1143听神经瘤经完全切除、近全切除(切除度≥95%)、次全切除(切除度<95%)的复发率和平均复发时间分别为0.3%、19年,5.6%、9年,24%、10年,次全切除再次治疗的几率更大。Fukuda等对74例听神经瘤予以横向枕骨下径路手术,随访平均104个月,90%~99%切除和<90%切除术后肿瘤类似高复发率,且复发瘤均介入治疗。Chen等也报道111例经扩大迷路≥98%瘤切除者术后无复发瘤,面神经功能保护率和≥95%瘤切除者一致。听神经瘤≥95%切除后(特别≥98%)类似全切后低复发率,面神经功能保护更高,肿瘤<95%切除后复发率明显增加,残余10%瘤可有50%的复发。

Hahn等长期随访1143听神经瘤研究谈论：切除率与复发率密切相关

为何会出现手术切除不彻底？

有文献报道，肿瘤残留的部位主要包括内听道、脑干、颅神经和血管表面等位置。

相关研究在临床工作中发现，肿瘤未全切残留的部位最常见于内听道内，当肿瘤累及这块狭长的区域时，手术就变得异常困难。仅内听道磨除这一步，就容易灼伤面神经、损伤耳蜗神经、颈静脉球和内耳半规管。而内听道磨除仅仅是个开始，剥离肿瘤与正常神经组织才是彰显主刀技巧精妙绝伦之时。方能不出血、不碰神经、不电凝肿瘤、不电凝血管神经，达到全切听瘤、保听保面。相当一部分残留由于手术者经验不足，内听道内肿瘤处理不足导致残留，而且此类肿瘤生长快，最易复发；

其次是位于脑干面，可能原因是术者未严格按照蛛网膜平面分离，或肿瘤与脑干粘连过于紧密导致无法全切；还有部分肿瘤在内听道口与神经粘连紧密导致残留；最后，部分肿瘤血供丰富，侵袭天幕缘，亦可导致残留。

冒着风险手术的，由于内听道手术操作粗暴盲挖又或者选择保留肿瘤残余不挖，最终结局会变成：听力丧失无法恢复、面瘫无法恢复或者肿瘤复发反复、不间断的反复放疗或手术。

所以，听瘤手术想要打造最完美的效果，必须找到了技术足够精湛的主刀，配合足够默契的团队以及设备足够尖端的医院。

总结

每一位患者及家属都应该知道首次成功手术是脑瘤良好预后的基础：第一次手术做的好与不好直接决定了这个患者的预后。首次治疗时,脑内的解剖结构比较清晰,手术中医生在手术时,对肿瘤和正常组织容易区分，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如果因为肿瘤残留或复发要再次手术时,脑内存在大量的粘连与瘢痕,肿瘤的辦认与分离会比较困难。常常导致肿瘤切除不满意,或者这也就是为什么有时候反复手术的脑肿瘤患者,效果一次比一次差。若第一次手术切除率低，肿瘤难免复发，手术难度也进一步增高。如果能在首次手术达到全切，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期将大大延长。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。

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