合理应用新辅助治疗，为减少乳腺癌复发改善患者生存提供新助力
2019-12-06 佚名 肿瘤资讯
乳腺癌是女性最常见的肿瘤，随着新的治疗理念和治疗模式的不断出现，乳腺癌患者的生存和生活质量也不断改善。乳腺癌新辅助治疗目前已成为标准治疗，在乳腺癌的全程治疗中占有重要地位。特邀复旦大学肿瘤医院的胡夕春教授，详细阐述乳腺癌新辅助治疗的作用、新辅助治疗中需要注意的问题以及新辅助治疗方案的选择等内容。
乳腺癌是女性最常见的肿瘤，随着新的治疗理念和治疗模式的不断出现，乳腺癌患者的生存和生活质量也不断改善。乳腺癌新辅助治疗目前已成为标准治疗，在乳腺癌的全程治疗中占有重要地位。特邀复旦大学肿瘤医院的胡夕春教授，详细阐述乳腺癌新辅助治疗的作用、新辅助治疗中需要注意的问题以及新辅助治疗方案的选择等内容。
胡夕春，教授、主任医师、博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、临床试验机构常务副主任，ESMO乳腺癌Faculty Member，ABC5 panelist，中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主委，上海市化疗质控中心主任，中国研究型医院学会乳腺专委会副主委，中国抗癌协会乳腺癌专委会常委兼秘书长，上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会主委，国家食品药品监督管理局审评中心审评专家，中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常务委员。
乳腺癌新辅助治疗能给患者带来更多获益，但需要规范应用
通俗的说，乳腺癌新辅助治疗就是乳腺癌手术前进行的治疗，也称为术前化疗，国外也有人称之为基础治疗。新辅助治疗实施已近20年，早期研究表明，虽然术前或术后辅助治疗的疗效一致，但是通过术前治疗可以知道药物的敏感性，而术后治疗无法知道药物究竟有效还是无效，直至出现转移才能证明之前的治疗失败。因此新辅助治疗能够筛选哪些患者对化疗敏感，对于化疗不敏感的患者后续应采用其他治疗方法。
2019年发布的《中国乳腺癌新辅助治疗共识（2019年版）》，主要是源于二项大型新辅助治疗临床研究，一项是韩国和日本进行的HER2阴性患者的CREATE-X研究，该研究证明新辅助治疗后未达到pCR的患者，辅助治疗时可以加用6-8个疗程卡培他滨挽救；另一项研究是HER2阳性患者新辅助治疗后，未达到pCR患者，辅助治疗时可以加用T-DM1以进一步改善疗效。也就是说新辅助治疗具有筛选的作用，对于达到pCR患者不再考虑进一步加强治疗，而是应该考虑是否可以减少治疗或降阶梯治疗，对于充足的化疗和靶向治疗后没有达到pCR的患者，辅助治疗时加用T-DM1能够降低50%复发风险。所以这二项大型Ⅲ期研究结果的正式发表推动了中国抗癌协会乳腺癌专委会专门制定乳腺癌新辅助治疗共识，与国际同步，根据中国具体情况对乳腺癌新辅助治疗进行了标准推荐。
乳腺癌新辅助治疗中容易出现的问题
首先，新辅助治疗一定要规范、足量，也就是说一定要完成规定的6-8个疗程再进行手术。1个疗程后就进行手术，这样的治疗不能称为新辅助治疗，因为没办法评价治疗效果。只有完成足够疗程、足够剂量的标准治疗才真正称得上新辅助治疗；第二，新辅助治疗是一项系统工程，需要多学科合作，绝不是一个医生的事情，尤其需要病理科医生的参与，因为要判断pCR、判断切缘阳性还是阴性，对病理科医生有更高的要求；第三，新辅助治疗的最终目标是pCR，这意味着在显微镜下看不到浸润性的癌细胞，而其他评估办法，如体检、超声、磁共振等都不能直接证实pCR，因此病理科医生对新辅助治疗疗效的评价就变得异常重要，直接影响后续治疗走向。
最好的新辅助治疗方案助力HER2阳性乳腺癌患者获得最佳疗效
对于HER2阳性乳腺癌，要想尽办法提高pCR率，国外大宗研究显示，HER2阳性乳腺癌最高pCR率能达到80%，三阴性乳腺癌最高pCR率能达到60%，但中国的研究中pCR率没有那么高。无论结果怎样，有一点需要肯定，就是新辅助治疗要用疗效最好的方案，晚期乳腺癌中证明非常高效的方案也可以用于乳腺癌新辅助治疗，而不是既往认为的一定要选择辅助治疗方案，所以这是一种理念的变化。此外新辅助治疗一定要按照计划方案进行，以AC-T方案为例，有些医生看到AC疗效不错，就会产生为什么要换成T的疑问，实际上大量的医学证据显示，AC的pCR率小于15%，超过85%的患者单纯AC治疗达不到pCR，所以一定要严格按照方案进行，由AC切换到T，对于HER2阳性患者应切换到T+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶方案，因为临床研究已经证实双靶方案疗效优于单靶方案。因此，新辅助治疗要使用最好的方案治疗。
降低早期乳腺癌复发转移，提高晚期乳腺癌的生存，治愈是乳腺癌治疗的终极目标
乳腺癌的总体治疗效果比较好，通常所说的肿瘤治愈是5年无复发转移，而在乳腺癌则需要10年无复发转移才能认为是治愈，所以乳腺癌总体治疗疗效较好。上个世纪时，早期乳腺癌有30% ~ 40%出现复发转移，本世纪降到20% ~ 30%。正如前面所讲，随着新辅助治疗的应用，有可能将这些易于复发转移的患者筛选出来，通过进一步强化治疗降低早期乳腺癌的复发转移率。
HER2阳性乳腺癌预后比较差，20世纪80-90年代，HER2阳性乳腺癌一旦复发转移，生存时间只有2-3年。但是现在有了很好的抗HER2治疗方法，HER2阳性乳腺癌的预后明显改善，一线治疗妥妥双靶联合紫杉类药物，二线治疗T-DM1，10年随访约30%的患者仍然生存，这意味着HER2阳性乳腺癌正在向慢性病方向转化。对于晚期乳腺癌整体而言，仍是不可治愈的疾病，但可以通过各种治疗手段争取治愈或达到长期生存，5年和10年生存率的不断提高就是很好的佐证。
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