糖尿病肾病合并心血管疾病患者如何用药？来看看中国专家怎么说

据数据显示，糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病患病人数均已过亿，已成为我国慢病“主力军”。然而，“糖、心、肾”三大慢病相互牵绊，当其中一种疾病控制不佳时，会增加另一个或所有其他器官和系统受损的风险，从而导致整体病情的恶化。

糖尿病肾病合并心血管疾病非常常见，其中，糖尿病肾病伴有高血压的发生率为44%，糖尿病肾病伴有冠心病的发病率为55%，糖尿病肾病伴有心力衰竭的发病率为11.8%。因此，有效的管理糖尿病肾病合并心血管疾病，能显著降低心血管事件及死亡风险。

除了改变生活方式之外，药物治疗也是不可缺少的一部分。2021版《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》从临床实践出发，在药物治疗方面给出了诸多建议，加强患者管理并最终改善患者预后。

目前，糖尿病肾病合并心血管疾病患者常用的药物有肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂、血管紧张素受体⁃脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钙离子通道阻滞剂（CCB）、β受体抑制剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、α受体阻滞剂和抗栓治疗。

01、RAAS抑制剂： 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）是轻中度糖尿病肾病（估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，尿蛋白与肌酐比值（UACR）>30 mg/g）合并高血压一线用药。

ACEI和ARB具有明确降压作用，有充足证据证明可改善糖尿病肾病合并心血管疾病患者预后。ACEI 和 ARB用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用。然而，不建议 ACEI 和 ARB 两药联用。 重度肾功能受损患者（eGFR<30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ） RAAS 抑制剂慎用；用药后血肌酐超过基础值 30% 可考虑减量，超过50%应停药。

ARB可以长效平稳降压，还具有降低尿蛋白、延缓肾脏损害，改善心肌功能等作用，在高血压治疗中有着重要地位。目前，沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

02 ARNI：对于轻中度糖尿病肾病（eGFR≥30 ml· min-1 ·1.73 m-2 ）合并心力衰竭患者，倾向于使用沙库巴曲缬沙坦。

03 CCB：应用于高血压合 并糖尿病肾病各期患者联合降压治疗 ；重度肾功能受损（eGFR<30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ），建议首选长效CCB降压。对糖尿病肾病合并心力衰竭患者，如血压控制不满意，建议联合使用氨氯地平或非洛地平控制血压，禁用非二氢吡啶类CCB。

04 β受体抑制剂：可应用于糖尿病肾病各期的患者，反复低血糖发作慎用。对于心力衰竭患者， 建议使用美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛；美托洛尔和卡维地洛无需根据肾功能损害程度进行剂量调整；比索洛尔在轻中度肾功能不全患 者不需要调整剂量，重度肾功能不全患者，每日剂 量不超过10 mg。

05 利尿剂：既可以联合降压，也可以改善糖尿病肾病心力衰竭患者症状。eGFR<30 ml·min-1 · 1.73 m-2 糖尿病肾病患者建议使用袢利尿剂，不建议噻嗪类利尿剂。

06 醛固酮受体拮抗剂：难治性高血压患者，可考虑醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合降压，需注意高钾风险，尤其是 eGFR<45 ml·min-1 ·1.73 m-2 或基线 血 K+ ≥4.5 mmol/L 患者；轻中度（eGFR≥30 ml· min-1 ·1.73 m-2 ）糖尿病肾病合并 HFrEF 患者，建议醛固酮受体拮抗剂与 ACEI/ARB/ARNI 和 β 受体抑制剂联用；ACEI/ARB/ARNI 和醛固酮受体拮抗剂 联合用药期间必须监测肾功能和血钾浓度。

07 α受体阻滞剂：可与其他降压药联合使用降压，禁用于体位性低血压和心力衰竭患者。

08 抗栓治疗：需要抗血小板治疗的轻中度肾功能不全患者，推荐阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛抗血小板治疗；合并重度肾功能不全患者（eGFR< 30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ），不推荐替格瑞洛 。需要抗凝治疗的中度或重度 CKD 患者，直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂需减量；对终末期肾病或透析患者，可使用华法林或者阿哌沙班，不推荐其他抗凝药物。

参考资料

1，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心,孙艺红,陈康,陈歆,谷伟军,郭远林,李一君,刘彤,彭道泉,母义明,马长生.糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(05):421-437.

2，高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识.临床药物治疗杂志.2022年.